11001 Optometric Examination (incl Tonometry)
11081 Optometric Examination & Visual Fields
11021 Optometric-Re-examination
11041 Consultation :15 min. without performing Optometric
Diagnostic Procedures:
11303 Cycloplegic Refraction
11323 Preferential Looking (Infants < Two Years)
11346 Corneal Topography
11356 Gonioscopy
11366 Dilated Fundus Examination / BIO
11423 Visual Field
11443 Threshold Visual Fields
11246 Revaluation of Colour Vision
11265 Evaluation of Contrast Sensitivity
11283 Evaluation of Lacrimal System
11604 Photography of Anterior Segment
11624 Photography of Fundus
11644 Photographic Materials
Procedures done in isolation
11141 Evaluation of Refractive Status
11161 Screening for Pathology
11183 Keratometry
11202 Tonometry (Non-contact)
11212 Tonometry (Aplanation)
11221 Screening of Colour Vision
11402 Screening of Visual Fields
12503 Assessment of CL Related Problems - Monocular
12523 Assessment of CL Related Problems - Binocular
12533 CL Instruction
Dispensing Fees
11501 Dispensing Fee - Single Vision
11521 Dispensing Fee - Bifocals
11541 Dispensing Fee - Varifocals
11707 Night/Weekend/Public Holiday Visit
11729 Appointment not kept (schemes will not necessarily grant benefits in respect of this item, it will fall
into the "By arrangement with the scheme" or "Patient own account" category).
11809 Screening School (per hour)
11829 Screening Industrial (per hour)
Contact Lens Procedures
12012 Basic - per visit
12032 Complex - per visit
12052 Advanced - per visit
12072 CL Dispensing and/or Assessment
Binocular Vision/Orthoptics
13003 Evaluation of Binocular Instability Simple Case
13023 Evaluation of Binocular Instability Complex Case
Visually Related Disorders
13105 Evaluation of Visually Related Learning Disorders
13125 Evaluation of Eye Movements (e.g. Visigraph)
Colorimetry Codes
13509 Screening - Rate of Reading Test
13529 Evaluation - Ortho-Didactical Reading Skills
13549 Evaluation - Intuitive Colorimetry
Visual Therapy/Orthoptics Training
13403 Training Home Therapy Instruction
13423 Training Individual (per 15 minutes)
13445 Training Individual (per 30minutes)
13463 Training Group per Patient (per 15 minutes)
13489 Training Away from Practice
Low Vision Assessment & Training (per Half hour)
16013 Simple LV Assessment
16033 Complex LV Assessment
16053 Advanced LV Assessment
16073 Simple LV Training
16093 Complex LV Training
16113 Advanced LV Training
Sports Vision - in Office Procedures
14218 Evaluation Sports Vision Individual 06.02 45.000 325.40
(285.40)
14238 Training Sports Vision Individual (per 15 minutes)
(95.10)
Group fees are per individual member of the group
14268 Screening Sports Vision Group
(23.80)
14278 Evaluation Sports Vision Group
(55.50)
14288 Training Sports Vision Group (per 15 minutes)
(23.80)
Sports Vision - Procedures done in the Field
14008 Screening Sports Vision Individual
14309 Screening Sports Vision Individual
14329 Training Sports Vision Individual (per 15 minutes)
Group fees are per individual member of the group
14369 Screening Sports Vision Group
14379 Evaluation Sports Vision Group
14389 Training Sports Vision Group (per 15 minutes)
Reports etc
19001 Report at request of Medical Aid
19021 Report at Patient's request
19081 Confirming Med. Aid Benefit by tel. or fax (per 10 minutes)
Generic Lenses
40501 Frames
70011 Single Vision lens (up to 6.00Sph)
70021 Special Vision High Powers
70712 Bifocal-Round/flat/top Seg 68*28 Seg
75012 Varifocal Distance to near
80011 Single Vision lens
80021 Special Vision High Powers
80812 Bifocal-Round/flat/top Seg 74*28 Seg
85012 Varifocal Distance to near
84000 Varifocal Intermediate to Near
99999 All other codes
This list contains courses approved in 2010 by the Michigan Board of Optometry. In addition to these board-approved, programs; programs accredited by the Council of Optometric Education (COPE) and board-approved schools of Optometry are automatically accepted.
499100001 EXCEL INSTITUTE – Vision Is More Than 20/20 What Does That Really Mean held February 28, 2010 for 7 hours in clinical optometry in Shelby Twp MI.
499100002 ROSENBAUM EYE & LASER CENTER – Presbyopia Treatment Update: A look at present and future therapeutic options based on developing technology held January 11, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Lansing MI.
499100003 CATARACT & EYE CONSULTANTS OF MICHIGAN – Cataract and Eye Symposium 2010 held January 24, 2010 for 4 hours, with 3 hours in pharmaceutical mgmt and 1 hour in pain mgmt in Sterling Heights MI.
499100004 SHANBOM EYE SPECIALIST – Technological Advancements in Ophthalmic Surgery VII held January 31, 2010 for 6 hours, with 2 in pharmaceutical mgmt and 1 in pain mgmt in Bloomfield Hills MI.
499100005 ANDERSEN EYE ASSOCIATES – Grand Rounds held March 17, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Saginaw MI
499100006 HENRY FORD OPTIMEYES – Morbidity and Mortality held January 10, 2010 for 2 hours in clinical optometry in West Bloomfield MI
499100007 SHORELINE VISION – New Horizons in Anterior Segment Surgery held February 24, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Muskegon MI.
499100008 HENRY FORD OPTIMEYES – Increasing Premium IOL Conversion Rates held February 7, 2010 for 1 hour in clinical optometry in West Bloomfield MI.
499100009 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – “There’s Nothing More That Can Be Done”: Oh, Yes There Is! (Managing Daily Living Activities for the Visually Impaired) held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI.
499100010 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Glaucoma Lasers held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI
499100011 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Refractive Surgery 2010 – Focusing on the Refractive “Customer” held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI.
499100012 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Retinal Vasculature Occlusions held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI
499100013 KAMAL GUPTA MD – Diagnostic Updates on Ophthalmic Diseases and Treatments
held April 21, 2010 for 3 hours in clinical optometry,
499100014 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – Observation of Cataract and/or Glaucoma Surgery held on various dates for 2 hours in clinical optometry in Berkley MI
499100015 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – Clinical & Surgical Symposium 2010 held April 18, 2010 for 8 hours, with 4 hours in pharmaceutical mgmt in Dearborn MI
499100016 WISCONSIN OPTOMETRIC ASSOCIATION – Spa Weekend Education held on March 6-7, 2010 for 8 hours in clinical optometry in Lake Geneva WI.
499100017 WISCONSIN OPTOMETRIC ASSOCIATION – 2010 Spring Seminar held on April 14-15, 2010 for 14 hours in clinical optometry in Green Bay WI.
499100018 ASSOCIATED RETINAL CONSULTANTS – Current Controversies in the Management of Retinal Disease 2010 held on April 24, 2010 for 3.5 hours, with .5 hours in pharmaceutical mgmt in Grand Rapids MI
499100019 MICHIGAN VISION THERAPY STUDY GROUP – Vision and Learning held on January 22-23, 2010 for 12 hours in clinical optometry in Grand Rapids MI
499100020 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – New Treatments in Glaucoma held on various dates for 1 hour in pharmaceutical management in Troy MI
Amblyopia:
تعریف لغوی: Ambly یک لغت لاتین است به معنای dullness (تاری) و opia هم به معنای sight = vision (دید) میباشد.
(تاری دید، تنبلی دید، افت دید) Amblyopia = dullness of vision 
تعریف کلینیکال: افت دید حداقل 2 خط و یا بیشتر از حد طبیعی بعد از بهترین اصلاح اپتیکی و عدم هر گونه مشکل ساختاری.
تقسیم بندی از لحاظ علل ایجاد کننده: Amb به سه دسته کلی تقسیم میشود:
1) functional
2) organic (امروزه low vision گفته میشود)
3) psychogenic
|
Uncorrected Astigmatism |
|
Strabismic |
|
Uncorrected Anisometropia |
|
combined |
|
Functional |
|
Uncorrected Astigmatism |
|
anisostrabismic |
|
Irregular Astigmatism |
|
Refractive |
تقسیم بندی از لحاظ دید:
(کم عمق) Shallow: VA :
(متوسط) Moderate VA :
(شدید) deep : VA
امبلیوپی استرابیسم:
عموماAmbبا unilateral constant strabismusهمراه است و میزان کاهش بینایی معمولا از متوسط با عمیق است. ambممکن است در intermittent strabismus هم اتفاق بیفتدولی در اینگونه موارد شدت ان کم تا متوسط است.در بیماران alternate strabismusحدت بینایی معمولا در دو چشم طبیعی است.البته ممکن استamb که یک خفیف در چشمی کهمدت بیشتری در وضعیت انحراف است یا به عبارتی فرکانس انحراف ان بالاتر است ایجاد شود.
آمبلوپی آنزومتروپیک: (Anisometropic Amblyopia)
بطور کلی هر چه میزان آنیزوتروپی بیشتر باشد عمق Amb نیز بیشتر خواهد شد.
اختلال وقوع Amb در میان Hyperopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها یا بیشتر و نیز در میان myopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها و یا بیشتر است، حدود 100% میباشد.
همچنین احتمال در Anisometropia Amb Hyperopic های و myopic حدود 50% است.
Hyperopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها حدود است ممکن است دچار Amb شوند در حالیکه در Myopic Anismetropia معمولاً تا وقتی که Anisometropia بیشتر از یا 3 نباشد دچار Amb نمیشوند چرا که بیمار myopic anisometropia از چشمی که myp کمتری دارد برای دور و از چشمی که myp بیشتری دارد برای نزدیک استفاده میکند در حالیکه Hyperopic Anisometropia فقط از چشمی که hyp کمتری دارد برای فیکساسیون در تمام فواصل استفاده میکند و چشمی که hyp بیشتری دارد هرگز تصویر واضحی دریافت نمیکند و به همین دلیل دچار Amb میشود.
برنامه درمانی برای Amb Anisometropia بعد از درمان تک چشمی به برنامه دو چشمی برای آنیزوتروپهای قابل درمان و یا برنامه حفظ حدت بینایی تک چشمی برای آنیزوتروپهایی که قادر به دستیابی به فیوژن دو چشمی نیستند طبقه بندی میشود.
آمبلیوپهای آنیزواسترابیسمیک ترکیبی: Combined Anisostrabismic Amb
وقتی استرابیسم و آنیزوتروپی با یکدیگر همراه باشند چشم منحرف معمولاً عیب انکساری بیشتری دارد. البته در تعداد کمی از موارد مشاهده شده است که Amb در چشم منحرف که عیب انکساری کمتری داشته اتفاق افتاده است.
صرفنظر از عمق Amb مهمترین سؤالی که بایستی مورد توجه قرار داد این است که آیا میتوان با تصحیح آنیزوتروپی انتظار فیوژن حسی را داشت؟ در برخی موارد مشاهده شده که استرابیسمهای Internitant و یا حتی Constant با زدن عینک تصحیحی تبدیل به Heteophoria میشوند که در مورد این بیماران برنامه درمانی آنیزوتروپهای غیر استرابیسمی اجرا میشود. (شکل 1 و 2)
ولی اگر استرابیسم باقی بماند، روش درمان در این گونه موارد ترکیبی مشابه با Strabismic Amb است.
پیشآگهی (Prognosis):
1) سن: برخی مطالعات نشان دادهاند که Functional Amb در هر سنی قابل درمان است و فقط به بیماران زیر سنین 9-6 سال محدود نمیشود. البته توصیه شده که درمان در همان سنین پایین انجام شود زیرا در این صورت درمان سریعتر به نتیجه میرسد و بهبود VA به ایجاد دید دو چشمی اولیه کمک میکند.
2) دوره: اگر فقط مدت زمان Amb مورد توجه قرار گیرد میتوان انتظار داشت که هر چه وجود فاکتورهای آمبلیوژنیک تصحیح نشده طولانی مدتتر باشد، درمان Amb به زمان بیشتری نیاز خواهد داشت.
تعیین دقیق مدت زمان درمان آمبلیوپهای آنیزوتروپیک غیر استرابیسمی اغلب کاری دشوار است، زیرا مقدار آنیزوتروپی در سالهای پیش از دبستان نوسانات زیادی دارد. به طور کلی تجارب کلینیکی نشان میدهد هر چه مدت زمان Amb بیشتر باشد زمان درمان نیز طولانیتر خواهد شد.
3) عمق حدت (Acnity depth):
میزان حدت بینایی در بدو درمان نیز میتواند به عنوان یک فاکتور برای تعیین پیشآگهی درمان مورد استفاده قرار گیرد. هر چه حدت بینایی اولیه بهتر باشد پیشآگهی درمان نیز بهتر خواهد بود و اگر حدت بینایی در بدو درمان ضعیف باشد پیشآگهی نیز کاهش مییابد.
تجارب کلینیکی نشان میدهد: بهبود حدت بینایی در Amb خفیف به مراتب دشوارتر از بهبود حدت از حالت عمیق به متوسط (moderate depth) میباشد.
4) الگوی فیکساسیون تک چشمی (monocular fionation pattern):
میزان بهبود حدت بینایی به الگوی فیکساسیونی چشم Amb نیز بستگی دارد.
آمبلیوپهایی که فیکساسیون مرکزی دارند به درمان سریعتر پاسخ میدهند و میزان موفقیت درمان نیز در این چشمها نسبت به آمبلیوپهایی که فیکساسیون غیر مرکزی دارند بیشتر است. اگر درمان به موقع انجام شود (قبل از سن 5 سالگی) EF مانع عمدهای بر سر راه بهبود حدت بینایی ایجاد نمیکند.
اگر فیکساسیون غیر مرکزی در بچههای بالای 5 سال وجود داشته باشد، سایز و پایداری فیکساسیون غیر مرکزی است که برنامه درمانی را تعیین میکند.
اگر بتوان روشهای pleoptic را به روشهای غیر فعال و orthoptic اضافه کرد، پیشآگهی بهبود فیکساسیون غیر مرکزی بطور قابل ملاحظهای بهتر میشود.
اگر اندازه فیکساسیون غیر مرکزی کوچک (micro) و حدود pd 2-1 باشد، تبدیل آن به فیکساسیون مرکزی و حدت کار دشواری خواهد بود اما Amb عمیق تا متوسط را میتوان تا سطح Amb خفیف کاهش داد.
از حیث تعیین پیشآگهی: فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار به مراتب بهتر از فیکساسیون غیر مرکزی پایدار است.
فیکساسیون غیرمرکزی پایدار (SEF) بزرگترین مانع در برابر تغییرات است و اگر بتوان الگوی آن را تحت شرایط بینایی معمولی به حالت ناپایدار (unsteady) تبدیل کرد، امکان موفقیت درمان بیشتر خواهد شد.
هدفهای درمان Treatment Goals:
بهبود حدت بینایی هدف اولیه در درمان Amb است.
اهداف تک چشمی شامل:
1) حذف فیکساسیون غیر مرکزی
2) حذف جهتگیری غیر مرکزی
3) برقراری فیکساسیون فووه آیی
4) برقراری جهتگیری فووه آیی
5) بهبود حدت بینایی
اهداف دو چشمی شامل:
1) حذف آنومالیهای حسی
2) بهبود مهارتهای حسی- حرکتی بینایی
3) پایدار کردن دید دو چشمی در فضای آزاد
درمان Amb:
درمان Amb بطور کلی شامل سه مرحله است:
1) لنز اصلاحی (lens)
2) بستن (occlusion)
3) درمان بینایی خانگی (home vision therapy)
در موارد کمی (به خصوص در Amb Anisometropic) حدت خوب فقط از لنز تصحیحی نتیجه میشود، اما در بیشتر موارد استفاده از direct occlusion برای گرفتن نتایج بهتر افزوده میشود. طول درمانی در استفاده از لنز واکلوژن برای هر فرد مختلف است. این مدت زمان بین 6-1 ماه و بعضی افراد تا 1 سال است. حتی با درمان ترکیبی (لنز + اکلوژن) در بیشتر بیماران مقداری از Amb باقی میماند.
1) لنزها (Lenses):
هدف ما این است که میزان ametropia (عیب انکساری) هر دو چشم سالم و Amb را تا حد امکان به صورت کامل (full) تجویز کنیم. اگرچه ممکن است فرد Amb ابتدا تجویز hyp را به صورت full قبول نکند ولی ضروری است که میزان آنیزوتروپی به صورت درستی تجویز شود.
در طی درمان با لنز هر 4 هفته یکبار بیمار از نظر تجویز دوباره بررسی میشود.
مرحله اول تجویز لنز اصلاحی براساس یافتههای objective میباشد و به مرور که VA بهبود بیشتری پیدا کرد میتوان از subjective هم برای تجویز بهره برد.
Refraction در افراد مختلف ممکن است دقیق نباشد، به علت نبودن روی محور (axis) ناشی از استرابیسم، فیکساسیون غیر مرکزی و ... . همچنین در بچههای کوچکتر refraction error واقعی ممکن است ظرف مدت کوتاهی تغییر کند در نتیجه تغییر در عینک فرد در طول دوره-های درمانی امری اجتناب ناپذیر است.
2) بستن (occlusion):
در ابتدا نظری اجمالی به انواع Amblyopic patch خواهیم داشت.
Amblyopic patch براساس چندین فاکتور طبقه بندی میشوند:
1- از لحاظ مدت زمان استفاده:
اگر تمام اوقات بیداری استفاده شود full time = constant occlusion
اگر ساعاتی از روز استفاده شود part time = intermitant occlusion
و اگر این part time occlusion دقیقاً نصف ساعات بیداری باشد half time occlusion
2- از لحاظ ورود نور و شکل (light and from) به چشم:
اگر نور و شکل وارد چشم نشوند total occlusion
اگر نور و شکل به صورت کاهش یافته وارد چشم شوند partial occlusion
3) از لحاظ اینکه کدام چشم بسته باشد:
اگر چشم بهتر را ببندیم direct occlusion
اگر چشم Amb را ببندیم indirect = inverse occlusion
اگر گاهی چشم مغلوب و گاهی چشم غالب بسته شود alternate occlusion
نحوهی درمان Amb با occlusion:
قدیمیترین و مشهورترین روش درمان Amb: بستن چشم بهتر (direct occlusion) و به صورت total میباشد.
- یک نظریه کلی: در نوزادان و کودکان قبل از سنین مدرسه با انحراف constant، بایستی patch به صورت direct و full time استفاده شود. همین طور در افراد آنیزوتروپ با استرابیسم intermitant یا بدون استرابیسم که حدت چشم Amb یا بهتر است. patch بایستی به صورت total، direct و part time (6-3 ساعت در روز) همراه با تجویز عینک اصلاحی با هر نمرهی قابل توجهی باشد. استفاده مداوم از عینک برای آنیزوتروپها برای جلوگیری از بازگشت Amb پیشنهاد میشود.
- در یک بچه کوچک (کمتر از3 سال) با استرابیسم constant با یا بدون آنیزوتروپی تجویز اولیه شامل patch constant و total میباشد.
- یک راهنمایی کلینیکی: استرابیسم constant در تمام فواصل patch constant داشته باشد البته بایستی occlusion Amb را نیز مد نظر داشته باشیم (در قسمت بعدی توضیح داده خواهد شد)
در بزرگسالان هم direct patch به تنهایی راه مؤثری میباشد. مشخص است که هر چه مدت زمان بیشتری از روز direct patch استفاده شود، بهبود VA سریعتر حاصل میشود.
بایستی به خاطر داشت وقتی یک فرد Amb با VA به صورت مستقیم (direct) patch میشود، در واقع به صورت قانونی نابیناست.
- درک کسانیکه در طول هفته از استفادهی patch اجتناب میکنند میتوان patch را به آخر هفتهها موکول کرد که در اینصورت بایستی کارهای شدید چشمی انجام شود تا روند بهبود VA افزایش یابد.
- در افراد Amb Anisometropic که دید دو چشمیشان هم تحت تأثیر قرار گرفته است. زمانهایی از روز که patch استفاده نمیشود باید فعالیتهایی انجام شود که حدت خوب به همراه دید دو چشمی نیاز دارند.
انواع Patch:
در Anisometropic Amb و Intermittent strabismus ، 6-3 ساعت در روز بسته به عمق Amb از direct part time استفاده شود. در این گونه موارد نیازی به Alternate کردن patch وجود ندارد.
اگر قرار است فیوژن محیطی فرد حفظ شود چنانچه در alternate strabism , anisonetropia داریم اپتومتریست میتواند از fosted lens یا از متدهای تار کنندهی اپتیکی استفاده کند.
با این روش تصویر چشم بهتر به اندازهی کافی کمرنگ میشود تا فیکساسیون به چشم Amb انتقال یابد و حداقل گسستگی در دید دو چشمی ایجاد شود.
میزان part time occlusion و total برای Anisometropic amb براساس عمق Amb و وسعت دید دو چشمی نرمال تعیین میشود.
Anisometropic Amb عمیق (با حدت یا کمتر) با suppression عمیق و دید دو چشمی کم قاعدتاً نیاز به full time دارد.
اگر Amb متوسط است (مثلاً ) و فیوژن محیطی و دید بعد وجود دارد، 6-3 ساعت روزانه direct patch ممکن است مناسب باشد.
پیشرفت با بستن (Patching Progress):
در بسیاری از موارد functional Amb یک افزایش سریع VA و الگوی فیکساسیونی چشم Amb در مقابل direct patch وجود دارد.
خیلی از پیشرفتها در 3 ماهه اول رخ میدهد.
یک تحقیق نشان میدهد که افزایش 4 خط VA در طول سه ماهه اول و تقریباً افزایش یک خط در سه ماهه بعدی و بعد هم بهبود دید مرکزی (marginal) از اثرات patching میباشد.
تحقیق دیگری نشان دهندهی این مطلب است که نتیجه مطلوب occluder در 6 ماه نخست اتفاق میافتد.
بعد از تجویز patch پیشنهاد شده که هفتهای یکبار بیمار ویزیت شود تا برسی کنیم که آیا occluder مؤثر هست یا خیر.
اگر توقف در اثر افزایش VA یا الگوی فیکساسیون برای 4 هفته رخ داد روش درمان بایستی عوض شود.
اگر بیمار فیکساسیون غیر مرکزی پایدار را توسعه و گسترش داد، باید patching را به صورت inverse انجام داد و با روشهای فعال دیگر همراه کرد که شامل:
1) After inage transfer
2) Pleoptic
3) Red- filter technique
4) Monocular telescope
5) Monocular prism method
اگر افزایش VA و بهبود الگوی فیکساسیون طی 3-2 هفته اتفاق نیفتد، باید Amb of arrest و ایتولوژیهای پاتولوژیک را بررسی کرد.
آمبلیوپی ناشی از بستن (occlusion Amb):
وقتی patch به صورت constant و total برای یک بیمار با سن کمتر از 6سال تجویز میشود، بایستی به خاطر داشت که ممکن است VA چشم patch شده (چشم بهتر) کاهش یابد.
در نوزادان این افت VA در چشم بهتر میتواند سرعتی برابر با افزایش VA در چشم Amb داشته باشد.
در Amb Strabismic مؤثرترین روش patch، constant + total میباشد اما بهتر است patch به صورت Alternate استفاده شود.
نسبت بستگی به سن کودک دارد.
در نوزادان باconstant strabismus حتی توصیه میشود وقتی patch وجود ندارد، پریزم fresnel به صورت part time استفاده شود تا شرایط دید دو چشمی هم توسعه یابد (برای توضیح بیشتر رجوع کنید به بخش انحرافات)
در کودکان بالاتر از 6 سال، خطر Occlusion Amb وجود ندارد ولی بایستی VA هر دو چشم باز هم بررسی شود.
اگر Occlusion Amb در طی درمان و در هر سنی ایجاد شد بایستی نسبت برعکس شود تا VA برگردد.
Penalization:
واژهی penalization در لغت به معنای جریمه کردن میباشد و میتواند به عنوان یک روش جایگزین به جای patch باشد به خصوص وقتی کودک از استفادهی patch امتناع میکند.
در اصطلاح penalization به روشی گفته میشود که در آن با استفاده از دارو یا وسایل اپتیکی دید چشم بهتر تار میشود و در نتیجه چشم Amb بیشتر مورد استفاده قرار میگیرد.
Penalization یک روش درمانی ترجیحی در latent nystagmus، intermitant strabismus یا در آلرژی به بانداژ occluder میباشد.
این روشها اغلب در Amb Strabismic بیشتر استفاده میشود تا Anisometropic Amb.
حداکثر افزایش VA با این روش طی 6-3 ماه بستگی به سن فرد و عمق Amb دارد. در این روشها از یکسری داروهای شامل: داروهای mydriass کننده و داروهای miosis کننده استفاده میشود که دارای عوارض جانبی هستند.
عوارض جانبی داروهای miotic عبارتند از:
کیست عنبیه، درد چشم، سردرد، تحریکات ملتحمهای، کاتاراکت کپسول قدامی(anterior subcapsular cataract) و ...
عوارض آتروپین: تشنگی، تب، بیخوابی یا خواب آلودگی، خشکی چشم و دهان و گلو، قرمزی پوست صورت یا گردن، بیقراری و تحریکپذیری، هذیان، نبض تند و ضعیف، احتباس ادرار.
عوارض چشمی: التهاب قرنیه یا ملتحمه آلرژیک، التهاب تماسی پوست پلک، کاهش ترشح اشک، افزایش photophobia و افزایش فشار داخل چشمی.
Near Penalization:
این روش در کسانی که Amb Strabismic Deep دارند به سایر روشها ترجیح دارد. قطره یا پماد آتروپین 1% روزی یکبار در چشم بهتر چکانده میشود و در مقابل آن هم بهترین تصحیح دور قرار میگیرد تا هم دید دور خوب باشد و هم از Amb occlusion جلوگیری شود.
یک addition با قدرت دیوپتر به صورت تک دید (single vision) علاوه بر تصحیح دور چشم Amb جلوی آن قرار میگیرد.
این addition اضافی باعث افزایش دید واضح و فیکساسیون در چشم Amb در تمام فواصل دید نزدیک میشود و تاری دید دور چشم Amb باعث انتقال دید به چشم بهتر میشود.
هدف کلی این است که alternate fixation اتفاق بیفتد ولی کودک برای حداکثر نتیجه باید عینک بزند.
طی این دوره بایستی دید نزدیک چشم Amb بررسی شود که بهتر از چشم سالم باشد که اگر غیر از این حالت بود مرحله بعدی total penalization میباشد.
حداکثر VA طی 6-1 ماه بعد از near penalization اتفاق میافتد.
Total Penalization:
در این روش from vision در دور و نزدیک هر دو برای چشم بهتر تار میشود اما درک نور هنوز وجود دارد.
این روش تنها برای hyp های بالا با Amb Strabismic استفاده میشود.
نحوهی انجام: تجویز plano و ریختن قطره آتروپین در چشم بهتر و تجویز full correction برای چشم Amblyope.
در نتیجه چشم Amblyope در دور و نزدیک فیکساسیون انجام میدهد. این روش در بچههای کوچکتر از 6 سال با احتیاط بیشتری استفاده میشود تا از امکان Amb Occlusion جلوگیری شود.
Far point Penalization:
اگر بیمار Amblyope همکاری نکند و آنیزومتروپی یا Intermitant Strabismus همراه بادید دوچشمی نسبتاً خوبی داشته باشد، pendilization دور روش انتخابی است. این روش وقتی بهترین کارکرد را دارد که کاهش VA در حد خفیف تا متوسط است ( یا بهتر)
نحوهی کار: پماد یا قطره آتروپین روزانه یکبار در چشم بهتر ریخته میشود و یک addition دیوپتر به صورت تک دید استفاده میشود در نتیجه چشم بهتر برای دور fog است و فقط برای cm 33 focus انجام میدهد. به علاوه برای بسیاری از فواصل نزدیک توانایی focus ندارد که این به علت اثر cycloplegic میباشد.
برای چشم Amb هیچ اقدامی انجام نمیدهیم مگر تصحیح عیب انکساری که با این روش چشم Amb در تمام فواصل استفاده میشود و هر دو چشم برای فاصله کاری cm 33 focus هستند.
Optical Penalization:
این روش صرفاً با استفاده از عینک انجام میشود. این روش بیشتر به عنوان یک متد نگهدارنده در پیگیری بیماران آمبلیوپی است که درمان شدهاند و به دلیل شرایط موجود احتمال برگشت Amb وجود دارد.
روش کار: یک جفت عینک به بیمار میدهیم که یکی از آنها برای چشم راست و یکی دیگر برای چشم چپ دیوپتر correct over شده است و چشم دیگر هم بهترین تصحیح اپتیکی دور را دارد. از بیمار میخواهیم از این عینکها به صورت یک روز در میان استفاده کند.
Initial Home Active Therapy (فعال درمانی اولیه در منزل):
این فعالیتها شامل سه قسمت میباشد:
1) حرکات چشمی
2) تطابق
3)درمان آمبلیوپی
فعالیتهای منظم در منزل براساس برنامه زمانی همراه با لنزهای مورد نیاز و اکلوژن تجویز میشوند. فعالیتهای ساده و هماهنگ با سن بیمار، الگوی فیکساسیونی تک چشمی و عمق حدت بینایی انتخاب میشوند.
معاینات مجدد و ادامه درمان:
معمولاً یک ارزیابی تشخیصی در پایان 4 هفته پس از استفاده از عینک، اکلوژن و تمرینات منزل انجام میشود که در این حالت 2 سؤال مطرح میشود؟
1) حدت و فیکساسیون چشم آمبلیوپ در چه حدی قرار دارد؟
2) وضعیت دید دو چشمی چگونه است؟
درک اینکه حدت بینایی بهبود نیافته است مواردی مثل تبعیت ضعیف از برنامه استفاده از لنزها و اکلوژن و سایر عوامل بایستی مجدداً مورد بررسی قرار گیرد.
بیماری که تبعیت نمیکند و درمانپذیر نمیباشد، توسط درمان غیر فعال ادامه میدهد در حالیکه سایر بیماران به مرحله 2 برنامه درمانی وارد میشوند.
Prescribing Active Vision Therapy (تجویز درمان بینایی فعال):
درمان در مطب برای یک یا دو ویزیت بطور ایدهآل برنامهریزی میشود. به هر حال در صورتیکه برنامه در منزل بطور منظم و بطور صحیح انجام میشود، برنامه درمان در مطب کاهش مییابد.
اغلب اقدامات درمانی به گونهای طراحی میشوند که الگوی فیکساسیون تک چشمی و VA به صورت تک چشمی در چشم Amb افزایش و بهبود یابد. سپس برنامه درمانی دو چشمی با اهداف بهبود بیشتر VA در چشم Amb و همین طور بهبود فیوژن حسی اضافه خواهد شد.
برنامه درمانی تک چشمی شامل 8 گروه میباشد که این تکنیکها براساس الگوی فیکساسیونی تک چشم Amb تجویز میشوند.
عمق Amb، سایز تارگتها و سن بیمار، محتوای تارگتها را تعیین میکنند. ابتدا با تارگتهای بزرگتر شروع میکنیم و سپس سایز آن را کاهش میدهیم .
تلاش ذهنی فرد برای واضح کردن تارگتهای تار کمک میکند که فیکساسیون غیر مرکزی به فووه آ نزدیکتر شود، علاوه بر اینکه باعث بهبود بینایی هم میشود.
بسیاری از تمرینات برای هر دو گروه سنی کودکان و بزرگسالان مناسباند، در حالیکه روشهایی مثل pleoptic و استفاده از entoptic phenomenon برای کودکان خیلی پیچیدهاند. اغلب تمرینات تک چشمی در منزل قابل اجراست در حالیکه بهتر است تمرینات دو چشمی در مطب انجام شود.
روش درمان تک چشمی:
تمام این تمرینات به صورت تک چشمی (با چشم Amb) انجام میشوند.
1) تمرینات نگاه کردن (Looking Activities):
تمرینات نگاه کردن شامل انواع مختلفی از مشاهدات بینایی میباشد از قبیل مطالعه، تماشای تلویزیون و یا حتی نگاه ساده به اشیا موجود در محیط خانه که این تمرین در حالی انجام میشود که چشم بهتر patch شده یا از طریق دارو و یا optical penalization فیکساسیون به چشم Amb انتقال یافته است. همین نگاه کردن ساده در افرادی با eccentric fixation میتواند فیکساسیون را به سمت fovea هدایت کند. البته برخی افراد که SEF دارند در ابتدا با این تمرینات غیر فعال (passive) تغییری در الگوی فیکساسیونی و یا VA نشان نمیدهند.
2) تمرینات دست و چشم (Eye- Hand Activities):
در حالیکه چشم بهتر بیمار patch شده میتوان این تمرینات را انجام داد که بیشک جزئی از فعالیتهای روزانه بیمار را شامل میشود. بسیاری از فعالیتها شامل: رنگآمیزی، برش، طراحی، ماز، خانهسازی، وصل نقطهها به هم و ...
وسایلی که با فیدبک شنوایی و بینایی عمل میکنند شامل:
1) Bangerter’s localizer
2) Corrector
3) Bernell’s Perceptumotor
4) Talkong Pen
و ...
تمرینات زیادی در گروه eye- hand activities قرار میگیرند که با برخی از آنها آشنا میشویم.
1-2: Tracking and Drawing
این تمرینات آسانترین و مؤثرترین تکنیکهای پیشرفت مهارت eye- hand activities و VA در منزل میباشد.
اگر Amb شدید است، کتابهای ساده با خطوط کج بایستی انتخاب شوند و اگر Amb خفیف است کتابهای با جزئیات بیشتر انتخاب میشوند.
کاغذ نازک translucent tracing روی شکل کتاب قرار میگیرد و بیمار ترسیم را با حداکثر سرعت ممکن با مداد رنگی انجام میدهد. ترسیم کامل شده با شکل اصلی مقایسه میشود که در این تمرین سرعت و درستی کار اهداف اصلی به شمار میآیند.
یک تمرین مشابه ولی سادهتر: بیمار دست خود را روی کاغذ قرار میدهد و دور آن را مداد رنگی میکشد، سپس با یک مداد رنگی داخل طرح کشیده شده خطوطی موازی و تا حد امکان نزدیک خطوط قبلی رسم میکند و همینطور با مدادهای مختلف این کار را ادامه میدهد.
2-2: Throwing and Hitting Games
این دسته از تمرینات برای بهبود فیکساسیون فووه آیی و جهتیابی فضایی (spatial localization) مناسبند.
که در این گروه میتوان بازیهای زیر را نام برد:
بسکتبال، بیس بال، دارت آهنربایی و ...
3-2: Video Game Tracking
در این تمرین بیمار به صورت تک چشمی یکبار با چشم Ambو یکبار با چشم بهتر، بازی کامپیوتری انجام میدهد که بایستی سعی کند امتیازی که توسط چشم Amb کسب میکند برابر و یا حتی بیشتر از چشم بهترش باشد.
4-2: Swinging Ball Training
روی یک توپ پلاستیکی حروفی نوشته میشود و توپ را از سقف آویزان میکنیم و با یک حرکت توپ را به نوسان در میآوریم. (ترجیحاً نوسانات بزرگ). یک چراغ قوه به بیمار میدهیم و بیمار سعی میکند در تمام مدت رفت و برگشت توپ، نور چراغ قوه را روی یک حرف خاص نگه دارد.
با این تمرین: مهارتهای حرکتی، تطابقی و مهارتهای دست و چشم و همچنین تمرکز فووآیی بهبود مییابند.
5-2: Visual Tracing
این شیوه توسط دکتر Graffman طراحی شده و شیوه بسیار خوبی برای ایجاد مهارتهای بینایی در چشم Amb میباشد.
نحوه انجام تمرین: بیمار به یکسری خطوط نگاه میکند که هر خط از یک سمت به یک عدد و از طرف دیگر به یک حرف ختم میشود. در مراحل اول تمرین، بیمار با یک وسیله نشانگر سعی میکند حرف و عدد را توسط خط مربوطه به هم وصل کند. به تدریج با افزایش مهارت بیمار، وی سعی میکند تنها با چشم این حرکت را انجام دهد.
این روش شیوهی مناسبی برای مهارتهای دست و چشم و حرکات persuit و saccadic میباشد.
6-2: Ann Arber Tracking (Michigan Tracking)
کار اصلی در این تمرین، پیدا کردن یکسری حروف، اعداد و یا سمبلها در یک خط و دورشان خط کشیدن میباشد.
کتابهای مخصوصی برای افراد Amb در این زمینه طراحی شده است:
1) Letter Tracking
2) Symbol Tracking
3) Word Tracking
و ...
که پس از پایان یافتن تمرین زمان آن و میزان پیشرفت فرد ثبت میشود.
3) تمرینات تمرکز سریع (Fast- Pointing Activities):
تحقیقات نشان میدهد که افراد دارای EF تغییرات کمی را با تمرینات eye- hand نشان میدهند. بسیاری از اپتومتریستها تمرینات fast- pointing را جزئی از مراحل درمان Amb میدانند به خصوص وقتی که فیکساسیون، غیر مرکزی باشد. این تکنیکهای fast- pointing اقدامات درمانی سادهای میباشند و ترکیبی از هر بازی یا تارگتی است که دارای یک حرکت هدفمند باشد. تارگتها براساس سن بیمار و میزان حدت تعیین میشوند. در همه این فعالیتها ایجاد یک حرکت سریع مهم و اساسی میباشد.
روش کار: بیمار دست راست یا چپش را پشت شانه خود نگه میدارد و با یک حرکت سریع و بدون اینکه با نگاه مستقیم همراه باشد، تارگت را با دست لمس میکند. بهتر است به بیمار متذکر شویم که در ابتدا ممکن است کمی اشتباه داشته باشد چرا که در حرکات ابتدایی جهتگیری او به صورت EF میباشد و با نزدیک شدن فیکساسیون به fovea میزان خطاها کاهش خواهد یافت.
4) تمرینات تطابقی (Accommodative Activities):
پاسخ تطابقی تک چشمی ضعیف یک مشکل برای بسیاری از افراد آمبلیوپ میباشد که این پاسخ تطابقی ضعیف میتواند به علل زیر باشد:
1- کاهش تحریک تطابقی به علت EF
2- کاهش حساسیت کانتراست
3- کاهش حدت بینایی
تحقیقات نشان میدهد، افراد آمبلیوپ با فیکساسیون فووه آیی خیلی سریع به تمرینات تطابقی پاسخ میدهند به خصوص وقتی که facility (تسهیل تطابقی) مورد تأکید باشد. در صورتیکه افراد آمبلیوپ با فیکساسیون غیر مرکزی برای شروع نیاز به کمک دارند. نمایش یک تارگت در فاصله بسیار نزدیک (مثلاً cm 10) میتواند پاسخ تطابقی را ایجاد کند، علاوه بر اینکه مقداری فیکساسیون به سمت fovea متمایل میشود و میتوان این تارگت را کم کم از بیمار دور کرد. یک لنز منفی با قدرت بالا (مثلاً دیوپتر) هم میتواند به عنوان کمک استفاده شود.
در این تمرینات هدف: تغییر فیکساسیون و پاسخ تطابقی میباشد.
بعد از رسیدن به این هدف، میتوان تمریناتی دیگر از تطابق را تجویز کرد: amplitude، facility و accuracy (رجوع کنید به بخش accommodation)
5) فعالیتهای پریزماتیک (Prism Activities):
وقتی تارگتها به صورت تک چشمی از طریق یک پریزم مشاهده میشوند به نظر میرسد که تصاویر به سمت رأس پریزم حرکت میکنند. از آنجایی که افراد با eccentric fixation با نقطه غیر مرکزی معمول fimation خواهند کرد. حرکت سریع با تغییر مکان تارگت ترکیب میشوند و در نتیجه تغییر به سمت فیکساسیون فووه آیی رخ خواهد داد. فعالیتهای پریزماتیک با تأکید بر جابهجایی آگاهانه شروع خوبی در درمان SEF میباشند. لذا پریزمهای بزرگ (pd 20-10) انتخاب میشوند و به تدریج با بهبود وضعیت بیمار از میزان این قدرت کاسته میشود.
هدف از این فعالیتها: توانایی افتراق جابهجایی تارگت به اندازهی pd 1 با فیکساسیون فووه آیی میباشد.
6) Haidinger Brush Activities:
پدیدهی انتوپتیک HB میتواند برای تعیین و بهبود فیکساسیون غیر مرکزی استفاده شود. در این روشها به بیمار آموزش داده میشود که با حرکت از طریق fovea به تارگت ثابت نگاه کند. مثلاً در بعضی از بیماران، بعد از اینکه به آنها گفته میشود که brush بایستی در تارگت باشد، قادر به حرکات ارادی چشم برای انجام پاسخ تصحیحی میباشند.
2- روش دیگر حالتی که به بیمار گفته میشود هنگامی که brush به تارگت نزدیک میشود و سعی کند تارگت نزدیک را واضح کنند.
3- از بیمار خواسته میشود که به یک pointer نگاه کند، هنگامی که pointer به طرف لبه حرکت میکند آن را دنبال کند سپس pointer حذف میشود و بیمار سعی میکند که جهتیابی فووه آیی و وضوح بهبود یافته را حفظ کند.
7) After Image Transfer Activities:
در این روش یک after image در چشم بهتر بیمار ایجاد میکنیم، سپس بیمار با چند بار پلک زدن این after image را جلوی چشم Amb درک خواهد کرد. اگر شرایط NRC برقرار باشد موقعیت این after image دقیقاً موقعیت فووه آیی میباشد.
روشهای مختلفی برای تمرین با after image وجود دارد، مثلا:
تارگتهای مختلفی به صورت دایروه وجود دارند که روی هر یک حروفی چاپ شدهاند. بیمار در فاصله معینی از تارگتها قرار میگیرد و با فاصله زمانی مشخص به هر کدام از تارگتها نگاه میکند که ضمن این نگاه کردن سعی میکند after image انتقال یافته در دایره مذکور محصور بماند و نوسانات آن از دایره خارج نشود و به همین ترتیب after image را داخل تمام دایرهها نگاه میدارد. به تدریج که مهارت بینایی بیمار افزایش یافت، فاصله تست را افزایش میدهیم تا تست کمی دشوارتر شود که با این روش عملاً اندازهی زاویه دوایر برای شخص کوچکتر میشود و فرد بایستی با دقت و ثبات بیشتری فیکساسیون خود را حفظ کند.
با این روش حرکات presuit و saccadic هم تمرین داده میشود.
Pleoptic Activities:
آنچه که تحت عنوان فعالیتهای pleoptic مطرح میشود که اغلب موارد نیز انجام دادن آن نیازمند dilate شدن مردمک میباشد، به شکل زیر انجام میشود:
قبل از اینکه این تمرین انجام بگیرد یک تا دو ماه بطور تمام وقت تمام اوقات بیداری چشم Amb فرد باید کاملاً بسته باشد تا الگوی فیکساسیونی فرد کاملاً به هم بریزد. بعد از این مرحله دو شیوه برای انجام درمانهای pleoptic داریم:
1) روش Bangerter:
2) روش Cupper
که هر کدام تئوری مخصوص به خود را دارند.
علت فیکساسیون غیر مرکزی از نظر Bangerter: فیکساسیون غیر مرکزی به خاطر بهتر بودن حدت بینایی در خارج از fovea اتفاق میافتد.
علت فیکساسیون غیر مرکزی از نظر Cupper: فیکساسیون غیر مرکزی یک سازگاری حرکتی است، در کسانیکه اختلالات کارکرد دو چشمی دارند به دلیل ایمپاسهای اضافهای که عضلات میگیرند این تغییر ساختاری و مکانی هم در الگوی فیکساسیونیشان رخ میدهد.
روش Bangerter:
برای انجام این تکنیک وسیلهای به نام pleoptophor (که شبیه افتاموسکوپ میباشد) وجود دارد که دارای فیلترهای مختلفی است، که بعضی از این فیلترها در مرکز دوایر تاری دارند که نور از آن عبور نمیکند.
وقتی مردمک بیمار dilate است موقعیت فیکساسیون غیر مرکزی را اندازه میگیریم. سپس فیلتری را انتخاب میکنیم که وقتی روی fovea میاندازیم این دایره ناحیه فیکساسیون غیر مرکزی را پوشش ندهد. در این شرایط یک نور شدید داخل چشم تابانده میشود که عملاً تمام ناحیه رتین به غیر از قسمت حفاظت شدهای که fovea در مرکز آن قرار دارد دچار bleaching (خیرگی) میشود در نتیجه فرد تا چند لحظه چیزی نمیبیند. حالا فیلتر کنار زده میشود و تنها جایی که کارکرد بیناییاش را حفظ کرده ناحیه حفاظت شده با مرکزیت fovea میباشد که با این روش حساسیت fovea بالا میرود و فیکساسیون به fovea منتقل میشود.
روش cupper:
قسمت اول (bleaching شبکیه) شبیه روش Bangerter میباشد با این تفاوت که در گام بعدی فرد را متوجه after image میکنیم و شخص یک after image میبیند که در مرکز آن محیط تیرهای وجود دارد که همان fovea است و کارکرد خود را حفظ کرده است و حالتی شبیه به یک کلوچه دارد و به آن donat after image گفته میشود.
وقتی فرد متوجه این after Image شد میتواند با پلک زدن اثر آن را تداوم ببخشد. از شخص میخواهیم اشیا و جهات مختلف را نگاه کند و فعالیتهای مختلف از قبیل هماهنگی دست و چشم و ... را در این شرایط انجام دهد با تکیه بر این مسئله که بیمار کاملاً آگاه است که تمام این فعالیتها با فووه آ انجام میشوند.
تمرینات pleoptic را میتوان طوری طرحریزی کرد که قابل انجام در منزل نیز باشند به این منظور کافی است دقیقاً محاسبه کنیم که مقدار فیکساسیون غیر مرکزی بیمار چقدر است، سپس روی یک صفحه مقوایی درجهبندی میکنیم و با توجه به فاصلهای که تمایل داریم تمرین در آن فاصله انجام شود میزان فیکساسیون را حساب میکنیم. (مثلاً در فاصله cm 40 هر mm 4 معادل pd 1 میباشد) سپس در طرفین نقطه صفر میزان فیکساسیون را از مقوا در میآوریم که به این ترتیب دو هلال ایجاد میشود و اگر پشت مقوا نوری بتابانیم فقط از این دو هلال خارج میشود.
وقتی بیمار به هلال سمت راست نگاه میکند در واقع در حال نگاه کردن با نقطه غیر مرکزی میباشد و وقتی به هلال سمت چپ نگاه میکند در واقع با نقطهای قرینهی نقطهی قبلی نسبت به fovea نگاه میکند یک after image به صورت هلالی تشکیل میگردد که مرکز آن fovea است و کارایی خود را حفظ کرده است و شخص با دانستن این مسئله سعی میکند تمرینات چشمی را به درستی انجام دهد.
روش Bangerter نیز قابل شبیهسازی در منزل میباشد. به این ترتیب که با دانستن میزان فاصله نقطه غیر مرکزی از fovea طراحی تمرین را شروع میکنیم. با یک ماژیک قرمز روی لامپ نقطه غیر مرکزی را علامت میگذاریم و محل fovea را نیز با یک چسب کدر میپوشانیم. سپس لامپ روشن میشود و فرد با نقطه eccentric علامت قرمز را مشاهده میکند اما محل fovea به صورت حفاظت شده باقی میماند .هنگامیکه پس از 20-15 ثانیه نور لامپ قطع شود هیچ قسمتی از شبکیه تحریکات را دریافت نمیکند مگر fovea. با دانستن این موضوع بیمار سعی در انجام تمرینات چشمی میکند.
درمان فعال تک چشمی براساس الگوی فیکساسیون تک چشمی:
استراتژی کلی در این مرحله:
تغییر یک فیکساسیون غیر مرکزی پایدار به یک فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار و تغییر یک فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار به یک فیکساسیون فووه آیی پایدار میباشد.
فیکساسیون فووه آیی (Foveal Fixation):
تکنیکهای درمان تک چشمی برای بیماران مبتلا به آمبلیوپی که دارای فیکساسیون مرکزی میباشند مفید است چرا که فیکساسیون و جهتیابی فووه آیی برقرار است. نگاه کردن ساده با تمرینات دست و چشم به تنهایی میتوانند ایجاد تحریکات بینایی کنند. در این مرحله میتوان از یک تارگت نزدیک استفاده کرد و حدت بینایی را با تغییراتی در چارت بهبود بخشید.
تغییرات چارت میتواند شامل پارامترهای زیر باشد:
1) سایز تارگت
2) جزئیات
3) کانتراست
4) روشنایی
5) تارگتهای بر حسب علاقه و آشنایی بیمار
و ...
تمرینات تطابقی و پریزماتیک نیز میتوانند در افراد با فیکساسیون فووه آیی مورد استفاده قرار بگیرند و همچنین تکنیک pleoptic Bangerter که بطور مستقیم باعث تحریک فووه آ میشود به منظور افزایش و بهبود حدت بینایی در افراد بزرگسال و یا کودکان بزرگتر میتواند استفاده شود.
فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار (Unsteady Eccentric Fixation):
هدف درمانی در این بیماران حذف فیکساسیون در نقطه غیر مرکزی افزایش یابد و بیمار متوجه شود چه موقع فیکساسیون فووه آیی رخ میدهد.
در اقدامات درمانی تک چشمی اولیه تمرینات foveal tags (تمریناتی که طی آن بیمار از وضعیت فیکساسیون خود آگاه است) افزوده میشود و بیمار از این طریق تفاوت بین فیکساسیون فووه آیی و غیر مرکزی را متوجه میشود . سپس تکنیکهای بدون foveal tags افزوده میشوند که منجر به یک تحریک سریع فیکساسیون فووه آیی میشوند.
اگر یک فیکساسیون و جهتیابی فووه آیی تثبیت شود به هدف بعدی که بهبود حدت بینایی است خواهیم رسید.
تمرینات foveal tags از قبیل after image و entoptic phenomenon میتوانند باعث متمایل شدن فیکساسیون غیر مرکزی به سمت fovea شوند.
تحقیقات نشان میدهد که تمرینات fast- pointing نیز میتواند منجر به شیفت فیکساسیون به سمت fovea شود که میتوان تمرینات پریزماتیک را نیز با آن همراه کرد.
هدف ما در این بیماران تغییر فیکساسیون ناپایدار غیر مرکزی به فیکساسیون فووه آیی و بهبود حدت بینایی میباشد.
فیکساسیون غیر مرکزی پایدار (Steady Eccentric Fixation):
فیکساسیون غیر مرکزی پایدار مهمترین و بزرگترین چالش در درمان Amb میباشد به خصوص وقتی درمان سختتر میشود که سایز این فیکساسیون غیر مرکزی کمتر از pd 3 باشد، اما خوشبختانه اغلب این افراد دارای فیکساسیون غیر مرکزی محیطی میباشند. باید به خاطر داشت که تمرینات سادهای مثل نگاه کردن یا تمرینات دست و چشم میتوانند به سهولت منجر به تقویت محل نقطه EF شوند و متعاقباً هیچ بهبودی در حدت بینایی رخ نمیدهد و در نتیجه این روشها مناسب نیستند.
روشهایی باید انتخاب شوند که در این الگوی شکل گرفته ایجاد ناپایداری کنند. تکنیک پریزم تک چشمی با تأکید بر یک جهش در وضعیت تارگت همراه با fast- pointing میتواند به عنوان یک مرحله شروع کننده باشد.
با تکرار تمرین بیمار میتواند یک حرکت duction انجام دهد و برای مدت کوتاهی از fovea استفاده کند.
تکنیکهای after image را نیز میتوان به سایر تمرینها اضافه کرد که خود باعث ناپایداری فیکساسیون غیر مرکزی و کاهش سایز آن میشود.
از آنجایی که پاسخ تطابقی در نقطه غیر مرکزی ضعیف میباشد، استفاده از لنز منفی با قدرت بالا یا نزدیک کردن تارگت به چشم همراه با تمرینات fast- pointing میتواند امید بخش این مطلب باشد که تغییر در الگوی فیکساسیونی و شکلگیری آن به صورت فووه آیی اتفاق بیفتد.
تمرینات pleoptic نیز در زمینه درمان فیکساسیون غیر مرکزی پایدار میتوانند مؤثر باشند.
روش Bangerter برای سایزهای کوچک و روش Cupper برای فیکساسیون غیر مرکزی محیطی
تمرینات دو چشمی برای درمان Amb (Binocular Therapy For Amblyopia):
هنگامیکه حدت بینایی چشم Amb به یک حد قابل قبولی رسید (حدوداً ) میتوان تمرینات را به صورت دو چشمی ادامه داد.
زمانی که تمرینات دو چشمی را شروع میکنیم دو مسئلهی ARC و Suppression را بایستی مورد توجه قرار داد.
ملاحظات ARC در درمان دو چشمی Amb:
در بسیاری از موارد Amb که ARC با constant strabismus همراه است حس خوبی ایجاد نمیشود که تمرینات از حالت تک چشمی به دو چشمی تغییر یابند و پیشآگهی درمان این حالت ضعیف است. (poor prognosis for functional cure)
بایستی به خاطر داشت که ARC نوعی از دید دو چشمی است که در آن فیوژن مرکزی وجود ندارد. هدغ جلسات پیگری بررسی ثبات حدت بهبود یافته در چشم Amb میباشد و بستن چشم بهتر برای ساعاتی کوتاه در ماه تمام آن چیزی است که ما را به این هدف نزدیکتر میکند. اما اگر هنوز بیمار قادر به انجام تمرینات alternate fixation است و میتواند از هر دو چشم برای فیکساسیون برای فواصل مختلف استفاده کند (مثلاً با یک جفت عینک penalization) این روش میتواند جایگزین مناسبی برای patch ماهیانه باشد.
در موارد comitant strabismus همراه با Unharmonious ARC یا Paradoxical ARC و همینطور انحرافات بزرگ non comitant (حتی با NRC) تمرینات دو چشمی متمرکز و شدید میتواند منجر به دو بینی غیر قابل جبران شود چرا که در این بیماران patching یک تأثیر anti suppression دارد اگرچه در این حالت بعد از درمان تک چشمی بیمار دوباره شروع suppression میکند. اما وقتی NRC وجود دارد، چنانچه در افراد آنیزومتروپ meredional Amb و intermitant strabismus میبینیم. تمرینات دو چشمی از جنبههای مختلف اعم از بهبود VA و فیوژن حسی و حرکتی و ... میتواند مفید باشد.
Suppression and Amblyopia:
عموماً یک چشم Amb دارای suppression عمیق فووه آیی است. این اعتقاد وجود دارد که suppression یکی از علل Amblyopia میباشد. بنابراین هدف مهم درمانی در مواردی که انتظار میرود دید دو چشمی برگردد به خصوص در Anisometropic Amb حذف suppression از طریق اکلوژن و تکنیکهای تمرین بینایی میباشد.
یکی از منافعی که در تمرینات anit suppression دیده میشود بهبود حدت بینایی تک چشمی چشم Amb میباشد. به همین دلیل بسیاری از اپتومتریستها ترجیح میدهند که وقتی VA چشم Amb در یک ردهی قابل قبولی برای تمرینات دو چشمی قرار گرفت ( یا بهتر که البته توافق کلی وجود ندارد) از تمرینات anti suppression و فیوژن حسی- حرکتی استفاده کنند.
مؤثرترین روش anti suppression برای یک بیمار بستگی دارد به:
1) نوع Amblyopia (آنیزومتروپی یا استرابیسمی)
2) میزان VA
3) عمق و وسعت suppression
در اینجا تعدادی از تکنیکهای anti suppression شرح داده میشود که در بیماران Amb مؤثر بوده است:
1) فیلتر قرمز و خطوط قرمز (Read Filter and Read Print):
بسیاری از کتابهای تمرین Ann Arber با جوهر قرمز چاپ شدهاند که آنها را برای تمرینات anti suppression مناسب میکند. یک فیلتر یا لنز قرمز جلوی چشم سالم قرار میگیرد (عینک با فیلتر سبز- قرمز هم کار کرد مناسبی دارد) خود چاپ کتاب به گونهای طراحی شده که یک فیوژن دو چشمی را برقرار میکند. اگر suppression وجود نداشته باشد چاپ قرمز توسط چشم Amb دیده میشود. چشم سالم که فیلتر قرمز جلوی آن است حالتی شبیه خطوط قرمز روی زمینه قرمز و بدون کانتراست میبیند، بنابراین عملاً چشم سالم که با فیلتر قرمز cover شده چاپ قرمز را نمیبیند. البته با suppression هم باز چاپ قرمز قابل درک نخواهد بود.
هنگامیکه suppression رخ میدهد بیمار با حرکاتی مثل: پلک زدن، نزدیک شدن به صفحه، حرکت دادن صفحه حاوی چاپ قرمز و ... سعی در شکستن suppression میکند. این تکنیک برای بهبود وضعیت تک چشمی چشم Amb تحت شرایط دید دو چشمی مناسب میباشد و قابل اجرا در منزل هم هست.
یک روش دیگر: در حالیکه یک فیلتر قرمز جلوی چشم سالم قرار دارد بیمار سعی میکند با یک مداد قرمز طراحی انجام دهد که همزمان با کاهش suppression درستی و سرعت تمرین بایستی افزایش یابد.
2) Bar Reading and Tracking:
فیلترهای این تمرین میتوانند به صورت polarized یا Red- Green باشند. bars باریکههای عمودی از جنس فیلتر میباشند که فضاهای روشن و شفافی بین آنها وجود دارد.
بیمار فیلتر تست را روی بهترین تصحیح اپتیکیاش قرار میدهد. bar reading روی هر متنی (آستانهای یا فوق آستانهای) میتواند قرار بگیرد.
هنگامیکه suppression وجود ندارد بیمار بایستی قادر باشد که از بین خطوط، متن را مطالعه کند. وقتی suppression رخ داد برای شکستن suppression بیمار باید پلک بزند، به صفحه نزدیک شود، صفحه را لمس کند و یا روشنایی روی متن را افزایش دهد و وقتی suppression شکسته شده مطالعه دوباره انجام میشود و تلاشی ذهنی صورت میگیرد که متن کامل و بدون suppression دیده شود.
هدف تمرینی: خواند متن بدون suppression برای حداقل 10 دقیقه با چشم Amb و حروفی تقریباً در حد آستانه بینایی چشم Amb.
با این تکنیک بیمار میتواند fixation و resolution را همزمان با شکستن suppression با چشم Amb تمرین کند.
توصیههایی برای تمرین دو چشمی :
Recommendation for Binocular Training
بطور ایدهآل برای شروع تمرینات دو چشمی بیمار بایستی شرایط زیر را دارا باشد:
- حداقل دید در چارت حدت بینایی (توافق کلی وجود ندارد)
- حذف suppression
- درجاتی از دید بعد
- مهارت پایه دنبال کردن اشیا به صورت تک چشمی
اهداف درمان در شرایط دو چشمی به صورت زیر تعریف میشوند:
1) پایدار کردن و تثبیت شرایط NRC
2) حذف suppression فووه آیی و ایجاد رنجهای ورجنس فیوژنی و پاسخهای رفلکسی
3) کاهش زاویه انحراف باقی مانده از طریق جراحی یا ابزارهای اپتیکی
پس از پایان یافتن مراحل درمانی، بیمار بایستی تمرینات منزل را ادامه دهد و هر چند وقت یکبار برای بررسی شرایط بینایی و جلوگیری از عود مجدد آمبلیوپی به کلینیک مراجعه کند.
اختصارات این بخش:
Amb = Amblyopia
Myp = Myopia
Hyp = Hyperopia
SEF = Steady Eccentric Fixation
VA = Visual Acuity
ARC = Anomalous Retinal Correspondonce
NRC = Normal Retinal Correspondonce
MF = Monocular Fixation
۱-مدت زمان دیابت : مهم ترین فاکتورخطرمی باشد . دربیمارانی که قبل ازسن سی سالگی تشخیص داده می شوند ، وقوع بیماری پس ازده سالگی ۵۰ درصد بوده وپس از۳۰ سالگی ، ۹۰ درصد می باشد . به ندرت قبل از۵ سال ازشروع دیابت یا قبل ازسن بلوغ ایجاد می شود با این حال حدود پنج درصد از دیابتی های نوع دوم ، این بیماری را درشروع دیابت دارا می باشند .
۲- کنترل متابولیکی ضعیف : نسبت به مدت زمان وجود دیابت ازاهمیت کمتری برخورداراست وبیشتر با پیشرفت رتینوپاتی دیابتیک ارتباط دارد . مشخص شده که کنترل متداوم گلوکزخون به ویژه درصورتی که به سرعت انجام شود ، می تواند ازپیشرفت بیماری جلوگیری کرده یا پیشرفت آن را به تعویق بیندازد . به نظرمی رسد بیماران دیابتیک نوع اول نتیجه ی بهتری ازکنترل گلوکز نسبت به بیماران با نوع دوم دریافت می کنند . متاسفانه بسیاری ازبیماران نسبت به کنترل مداوم گلوکز توجه کافی ندارند .
۳- بارداری : گهگاه با پیشرفت سریع دیابتیک رتینوپاتی همراه است که فاکتورهای مربوطه شامل کنترل ضعیف دیابت طی بارداری یا کنترل بسیارسریع آن طی مراحل اولیه بارداری و عدم تعادل مایعات می باشد .
۴- فشارخون بالا : که دربیماران با دیابت نوع دوم بسیارشایع است وباید شدیدا کنترل شود . به نظرمی رسد کنترل مداوم فشار خون به ویژه درنوع دوم دیابت با ماکولوپاتی مفید واقع می شود .
۵- نفروپاتی : اگرشدید باشد ، با بدترشدن دیابتیک رتینوپاتی همراه است . درمان بیماری کلیوی ممکن است با بهبود رتینوپاتی و پاسخ بهتربه فوتوکوآگولیشن همراه باشد .
۶- دیگر فاکتورهای خطر شامل چاقی ، کم خونی و چربی بالا می باشند .
درقسمت های بعد راجع به علائم ودرمان بیماری صحبت خواهد شد.
روش هرشبرگ : این تست بیشتربه عنوان یک تست غربالگری مطرح بوده و می تواند انحرافات با زاویه زیاد را مشخص کند ودرکودکان از ارزش زیادی برخورداراست . روش کاربه این صورت است که معاینه کننده ازفاصله ی ۵۰ سانتی متری ازصورت بیمارنورچراغ قوه را در صفحه ی میانی درامتدادپل بینی درحالی که یک چشم فرد بسته شده به داخل چشم می اندازد وازفرد خواسته می شود تا به نورنگاه کند سپس موقعیت رفلکس نوردرقرنیه را مشاهده کرده وبه اندازه گیری زاویه لامبدا می پردازد . این زاویه که ازمرکزمردمک تا محل تقاطع محورمردمکی و محوربینایی چشم رادربرمی گیرد دراکثرا افراد یک مقدار جزئی مثبت دارد به این مفهوم که موقعیت رفلکس نوراندکی به سمت نازال جابجا شده است درصورتی که رفلکس نوربه سمت تمپورال جابجا شده باشد ، دلالت بریک زاویه ی لامبدا منفی دارد . مقدار این زوایه برحسب میلی متر بیان می شود سپس درحالی که هردوچشم فرد بازمی باشد ، مجددا به بررسی موقعیت رفلکس نوردرقرنیه هردوچشم می پردازد درصورتی که تغییرحالت یا جابجایی رفلکس نوردرحالت دوچشمی نسبت به حالت تک چشمی رخ نداده باشد ، برعدم وجود انحراف دلالت دارد درغیراین صورت انحرافی درچشم وجود خواهد داشت . 
تست کریمسکی : این تست درواقع تکمیل کننده ی تست هرشبرگ بوده وبه دنبال آن جهت تخمین مقدار انحراف انجام می گیرد . پس از تشخیص وجود انحراف وتعیین چشم منحرف با استفاده ازپریزم باروقراردادن آن درمقابل چشم فیکساتوریا غیرمنحرف با base مناسب به تخمین میزان انحراف می پردازیم به عنوان مثال درصورتی که انحراف داخل چشم چپ تشخیص داده شد، بریزم قاعده به خارج را مقابل چشم راست فرد افزایش می دهیم تا جایی که موقعیت رفلکس نوردرحالت تک چشمی ودوچشمی درچشم چپ مانند هم گردد . 
۱- خارش ، سورش واشک ریزش ۲- حساسیت های فصلی یا مزمن ۳- وجود عفونت یا التهاب چشم یا سابقه عود آن ۴- سینوزیت ۵- خشکی دهان ، چشم یا غشاهای موکوسی ۶- لگ افتالموس شبانه ۷- بیماری صرع یا سابقه حمله تشنجی ۸- دیابت به خصوص دیابت نوع اول زیرا این بیماران دچار درجاتی ازعدم حس قرنیه می باشند که ریسک کراتیت راافرایش می دهد و همچنین ترمیم سلول های اپی تلیوم قرنیه با مشکل مواجه است . ۹- اختلالات عروقی - کلاژنی مانند بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید زیرا این اختلالات عمدتا با مشکلات اشکی همراهند ۱۰- حاملگی به ویژه طی سه ماهه ی سوم بعلت تغییرات قابل توجه فیلم اشکی و انحنای قرنیه ۱۱- بیمارانی که تحت درمان های روان پزشکی جهت کاهش اضطراب یا افسردگی قراردارند این بیماران باید تحت نظارت باشند ولی تجویزلنزدراین بیماران درشرایطی صورت می گیرد . ۱۲- مشکلات تیروئید مانند پرکاری تیروئید که منجربه اگزوفتالموس و مشکل درپلک زدن می گردد . ۱۳- بیمارانی که ازداروهای آنتی هیستامین ، آنتی کولینرژیک ، بتا آدرنرژیک بلاکرها و قرص ضد بارداری استفاده می کنند . 