Code Description

11001 Optometric Examination (incl Tonometry)

11081 Optometric Examination & Visual Fields

11021 Optometric-Re-examination

11041 Consultation :15 min. without performing Optometric

Diagnostic Procedures:

11303 Cycloplegic Refraction

11323 Preferential Looking (Infants < Two Years)

11346 Corneal Topography

11356 Gonioscopy

11366 Dilated Fundus Examination / BIO

11423 Visual Field

11443 Threshold Visual Fields

11246 Revaluation of Colour Vision

11265 Evaluation of Contrast Sensitivity

11283 Evaluation of Lacrimal System

11604 Photography of Anterior Segment

11624 Photography of Fundus

11644 Photographic Materials

Procedures done in isolation

11141 Evaluation of Refractive Status

11161 Screening for Pathology

11183 Keratometry

11202 Tonometry (Non-contact)

11212 Tonometry (Aplanation)

11221 Screening of Colour Vision

11402 Screening of Visual Fields

12503 Assessment of CL Related Problems - Monocular

12523 Assessment of CL Related Problems - Binocular

12533 CL Instruction

Dispensing Fees

11501 Dispensing Fee - Single Vision

11521 Dispensing Fee - Bifocals

11541 Dispensing Fee - Varifocals

11707 Night/Weekend/Public Holiday Visit

11729 Appointment not kept (schemes will not necessarily grant benefits in respect of this item, it will fall

into the "By arrangement with the scheme" or "Patient own account" category).

11809 Screening School (per hour)

11829 Screening Industrial (per hour)

Contact Lens Procedures

12012 Basic - per visit

12032 Complex - per visit

12052 Advanced - per visit

12072 CL Dispensing and/or Assessment

Binocular Vision/Orthoptics

13003 Evaluation of Binocular Instability Simple Case

13023 Evaluation of Binocular Instability Complex Case

Visually Related Disorders

13105 Evaluation of Visually Related Learning Disorders

13125 Evaluation of Eye Movements (e.g. Visigraph)

Colorimetry Codes

13509 Screening - Rate of Reading Test

13529 Evaluation - Ortho-Didactical Reading Skills

13549 Evaluation - Intuitive Colorimetry

Visual Therapy/Orthoptics Training

13403 Training Home Therapy Instruction

13423 Training Individual (per 15 minutes)

13445 Training Individual (per 30minutes)

13463 Training Group per Patient (per 15 minutes)

13489 Training Away from Practice

Low Vision Assessment & Training (per Half hour)

16013 Simple LV Assessment

16033 Complex LV Assessment

16053 Advanced LV Assessment

16073 Simple LV Training

16093 Complex LV Training

16113 Advanced LV Training

Sports Vision - in Office Procedures

14218 Evaluation Sports Vision Individual 06.02 45.000 325.40

(285.40)

14238 Training Sports Vision Individual (per 15 minutes)

(95.10)

Group fees are per individual member of the group

14268 Screening Sports Vision Group

(23.80)

14278 Evaluation Sports Vision Group

(55.50)

14288 Training Sports Vision Group (per 15 minutes)

(23.80)

Sports Vision - Procedures done in the Field

14008 Screening Sports Vision Individual

14309 Screening Sports Vision Individual

14329 Training Sports Vision Individual (per 15 minutes)

Group fees are per individual member of the group

14369 Screening Sports Vision Group

14379 Evaluation Sports Vision Group

14389 Training Sports Vision Group (per 15 minutes)

Reports etc

19001 Report at request of Medical Aid

19021 Report at Patient's request

19081 Confirming Med. Aid Benefit by tel. or fax (per 10 minutes)

Generic Lenses

40501 Frames

70011 Single Vision lens (up to 6.00Sph)

70021 Special Vision High Powers

70712 Bifocal-Round/flat/top Seg 68*28 Seg

75012 Varifocal Distance to near

80011 Single Vision lens

80021 Special Vision High Powers

80812 Bifocal-Round/flat/top Seg 74*28 Seg

85012 Varifocal Distance to near

84000 Varifocal Intermediate to Near

99999 All other codes

 

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  | 

2010 LIST OF MICHIGAN BOARD OF OPTOMETRY APPROVED PROGRAMS

This list contains courses approved in 2010 by the Michigan Board of Optometry. In addition to these board-approved, programs; programs accredited by the Council of Optometric Education (COPE) and board-approved schools of Optometry are automatically accepted.

499100001 EXCEL INSTITUTE – Vision Is More Than 20/20 What Does That Really Mean held February 28, 2010 for 7 hours in clinical optometry in Shelby Twp MI.

499100002 ROSENBAUM EYE & LASER CENTER – Presbyopia Treatment Update: A look at present and future therapeutic options based on developing technology held January 11, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Lansing MI.

499100003 CATARACT & EYE CONSULTANTS OF MICHIGAN – Cataract and Eye Symposium 2010 held January 24, 2010 for 4 hours, with 3 hours in pharmaceutical mgmt and 1 hour in pain mgmt in Sterling Heights MI.

499100004 SHANBOM EYE SPECIALIST – Technological Advancements in Ophthalmic Surgery VII held January 31, 2010 for 6 hours, with 2 in pharmaceutical mgmt and 1 in pain mgmt in Bloomfield Hills MI.

499100005 ANDERSEN EYE ASSOCIATES – Grand Rounds held March 17, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Saginaw MI

499100006 HENRY FORD OPTIMEYES – Morbidity and Mortality held January 10, 2010 for 2 hours in clinical optometry in West Bloomfield MI

499100007 SHORELINE VISION – New Horizons in Anterior Segment Surgery held February 24, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Muskegon MI.

499100008 HENRY FORD OPTIMEYES – Increasing Premium IOL Conversion Rates held February 7, 2010 for 1 hour in clinical optometry in West Bloomfield MI.

499100009 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – “There’s Nothing More That Can Be Done”: Oh, Yes There Is! (Managing Daily Living Activities for the Visually Impaired) held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI.

499100010 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Glaucoma Lasers held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI

499100011 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Refractive Surgery 2010 – Focusing on the Refractive “Customer” held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI.

499100012 BAYCARE’S GREEN BAY EYE CLINIC – Retinal Vasculature Occlusions held February 27, 2010 for 1 hour in clinical optometry in Green Bay WI

499100013 KAMAL GUPTA MD – Diagnostic Updates on Ophthalmic Diseases and Treatments

held April 21, 2010 for 3 hours in clinical optometry,

499100014 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – Observation of Cataract and/or Glaucoma Surgery held on various dates for 2 hours in clinical optometry in Berkley MI

499100015 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – Clinical & Surgical Symposium 2010 held April 18, 2010 for 8 hours, with 4 hours in pharmaceutical mgmt in Dearborn MI

499100016 WISCONSIN OPTOMETRIC ASSOCIATION – Spa Weekend Education held on March 6-7, 2010 for 8 hours in clinical optometry in Lake Geneva WI.

499100017 WISCONSIN OPTOMETRIC ASSOCIATION – 2010 Spring Seminar held on April 14-15, 2010 for 14 hours in clinical optometry in Green Bay WI.

499100018 ASSOCIATED RETINAL CONSULTANTS – Current Controversies in the Management of Retinal Disease 2010 held on April 24, 2010 for 3.5 hours, with .5 hours in pharmaceutical mgmt in Grand Rapids MI

499100019 MICHIGAN VISION THERAPY STUDY GROUP – Vision and Learning held on January 22-23, 2010 for 12 hours in clinical optometry in Grand Rapids MI

499100020 COBURN-KLEINFELDT EYE CLINIC – New Treatments in Glaucoma held on various dates for 1 hour in pharmaceutical management in Troy MI

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  | 

 

Amblyopia:

تعریف لغوی: Ambly یک لغت لاتین است به معنای dullness (تاری) و opia هم به معنای sight = vision (دید) می­باشد.

(تاری دید، تنبلی دید، افت دید) Amblyopia = dullness of vision

تعریف کلینیکال: افت دید حداقل 2 خط و یا بیشتر از حد طبیعی بعد از بهترین اصلاح اپتیکی و عدم هر گونه مشکل ساختاری.

تقسیم بندی از لحاظ علل ایجاد کننده: Amb به سه دسته کلی تقسیم می­شود:

1) functional

2) organic (امروزه low vision گفته می­شود)

3) psychogenic

Uncorrected Astigmatism  

Strabismic

Uncorrected Anisometropia

combined

Functional

Uncorrected Astigmatism  

 anisostrabismic

Irregular Astigmatism  

Refractive  

 

 

 

 


                 

 

 

 

 

 

تقسیم بندی از لحاظ دید:

(کم عمق)    Shallow:  VA : 

(متوسط)    Moderate    VA : 

(شدید)   deep     : VA

 

امبلیوپی استرابیسم:

 عموماAmbبا unilateral constant strabismusهمراه است و میزان کاهش بینایی معمولا از متوسط با عمیق است. ambممکن است در intermittent strabismus هم اتفاق بیفتدولی در اینگونه موارد شدت ان کم تا متوسط است.در بیماران    alternate strabismusحدت بینایی معمولا در دو چشم طبیعی است.البته ممکن استamb  که یک خفیف در چشمی کهمدت بیشتری در وضعیت انحراف است یا به عبارتی فرکانس انحراف ان بالاتر است ایجاد شود.

آمبلوپی آنزومتروپیک: (Anisometropic Amblyopia)

بطور کلی هر چه میزان آنیزوتروپی بیشتر باشد عمق Amb نیز بیشتر خواهد شد.

اختلال وقوع Amb در میان Hyperopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها  یا بیشتر و نیز در میان myopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها  و یا بیشتر است، حدود 100% می­باشد.

همچنین احتمال در Anisometropia Amb Hyperopic های  و myopic  حدود 50% است.

Hyperopic Anisometropia که اختلاف عیب انکساری دو چشم آنها حدود  است ممکن است دچار Amb شوند در حالیکه در Myopic Anismetropia معمولاً تا وقتی که Anisometropia بیشتر از  یا 3 نباشد دچار Amb نمی­شوند چرا که بیمار myopic anisometropia از چشمی که myp کمتری دارد برای دور و از چشمی که myp بیشتری دارد برای نزدیک استفاده می­کند در حالیکه Hyperopic Anisometropia فقط از چشمی که hyp کمتری دارد برای فیکساسیون در تمام فواصل استفاده می­کند و چشمی که hyp بیشتری دارد هرگز تصویر واضحی دریافت نمی­کند و به همین دلیل دچار Amb می­شود.

برنامه درمانی برای Amb Anisometropia بعد از درمان تک چشمی به برنامه دو چشمی برای آنیزوتروپ­های قابل درمان و یا برنامه حفظ حدت بینایی تک چشمی برای آنیزوتروپ­هایی که قادر به دست­یابی به فیوژن دو چشمی نیستند طبقه بندی می­شود. 

 

آمبلیوپ­های آنیزواسترابیسمیک ترکیبی: Combined Anisostrabismic Amb

وقتی استرابیسم و آنیزوتروپی با یکدیگر همراه باشند چشم منحرف معمولاً عیب انکساری بیشتری دارد. البته در تعداد کمی از موارد مشاهده شده است که Amb در چشم منحرف که عیب انکساری کمتری داشته اتفاق افتاده است.

صرف­نظر از عمق Amb مهمترین سؤالی که بایستی مورد توجه قرار داد این است که آیا می­توان با تصحیح آنیزوتروپی انتظار فیوژن حسی را داشت؟ در برخی موارد مشاهده شده که استرابیسم­های Internitant و یا حتی Constant با زدن عینک تصحیحی تبدیل به Heteophoria می­شوند که در مورد این بیماران برنامه درمانی آنیزوتروپ­های غیر استرابیسمی اجرا می­شود. (شکل 1 و 2)

ولی اگر استرابیسم باقی بماند، روش درمان در این گونه موارد ترکیبی مشابه با Strabismic Amb است.

 

پیش­آگهی (Prognosis):

1) سن: برخی مطالعات نشان داده­اند که Functional Amb در هر سنی قابل درمان است و فقط به بیماران زیر سنین 9-6 سال محدود نمی­شود. البته توصیه شده که درمان در همان سنین پایین انجام شود زیرا در این صورت درمان سریع­تر به نتیجه می­رسد و بهبود VA به ایجاد دید دو چشمی اولیه کمک می­کند.

2) دوره: اگر فقط مدت زمان Amb مورد توجه قرار گیرد می­توان انتظار داشت که هر چه وجود فاکتورهای آمبلیوژنیک تصحیح نشده طولانی مدت­تر باشد، درمان Amb به زمان بیشتری نیاز خواهد داشت.

تعیین دقیق مدت زمان درمان آمبلیوپ­های آنیزوتروپیک غیر استرابیسمی اغلب کاری دشوار است، زیرا مقدار آنیزوتروپی در سال­های پیش از دبستان نوسانات زیادی دارد. به طور کلی تجارب کلینیکی نشان می­دهد هر چه مدت زمان Amb بیشتر باشد زمان درمان نیز طولانی­تر خواهد شد.

3) عمق حدت (Acnity depth):

میزان حدت بینایی در بدو درمان نیز می­تواند به عنوان یک فاکتور برای تعیین پیش­آگهی درمان مورد استفاده قرار گیرد. هر چه حدت بینایی اولیه بهتر باشد پیش­آگهی درمان نیز بهتر خواهد بود و اگر حدت بینایی در بدو درمان ضعیف باشد پیش­آگهی نیز کاهش می­یابد.

تجارب کلینیکی نشان می­دهد: بهبود حدت بینایی در Amb خفیف  به مراتب دشوارتر از بهبود حدت از حالت عمیق به متوسط (moderate  depth) می­باشد.

4) الگوی فیکساسیون تک چشمی (monocular fionation pattern):

میزان بهبود حدت بینایی به الگوی فیکساسیونی چشم Amb نیز بستگی دارد.

آمبلیوپ­هایی که فیکساسیون مرکزی دارند به درمان سریع­تر پاسخ می­دهند و میزان موفقیت درمان نیز در این چشم­ها نسبت به آمبلیوپ­هایی که فیکساسیون غیر مرکزی دارند بیشتر است. اگر درمان به موقع انجام شود (قبل از سن 5 سالگی) EF مانع عمده­ای بر سر راه بهبود حدت بینایی ایجاد نمی­کند.

اگر فیکساسیون غیر مرکزی در بچه­های بالای 5 سال وجود داشته باشد، سایز و پایداری فیکساسیون غیر مرکزی است که برنامه درمانی را تعیین می­کند.

اگر بتوان روش­های pleoptic را به روش­های غیر فعال و orthoptic اضافه کرد، پیش­آگهی بهبود فیکساسیون غیر مرکزی بطور قابل ملاحظه­ای بهتر می­شود.

اگر اندازه فیکساسیون غیر مرکزی کوچک (micro) و حدود pd 2-1 باشد، تبدیل آن به فیکساسیون مرکزی و حدت  کار دشواری خواهد بود اما Amb عمیق تا متوسط را می­توان تا سطح Amb خفیف کاهش داد.

از حیث تعیین پیش­آگهی: فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار به مراتب بهتر از فیکساسیون غیر مرکزی پایدار است.

فیکساسیون غیرمرکزی پایدار (SEF) بزرگترین مانع در برابر تغییرات است و اگر بتوان الگوی آن را تحت شرایط بینایی معمولی به حالت ناپایدار (unsteady) تبدیل کرد، امکان موفقیت درمان بیشتر خواهد شد.

 

هدف­های درمان Treatment Goals:

بهبود حدت بینایی هدف اولیه در درمان Amb است.

اهداف تک چشمی شامل:

1) حذف فیکساسیون غیر مرکزی

2) حذف جهت­گیری غیر مرکزی

3) برقراری فیکساسیون فووه آیی

4) برقراری جهت­گیری فووه آیی

5) بهبود حدت بینایی

 

اهداف دو چشمی شامل:

1) حذف آنومالی­های حسی

2) بهبود مهارت­های حسی- حرکتی بینایی

3) پایدار کردن دید دو چشمی در فضای آزاد

 

درمان Amb:

درمان Amb بطور کلی شامل سه مرحله است:

1) لنز اصلاحی (lens)

2) بستن (occlusion)

3) درمان بینایی خانگی (home vision therapy)

در موارد کمی (به خصوص در Amb Anisometropic) حدت خوب فقط از لنز تصحیحی نتیجه می­شود، اما در بیشتر موارد استفاده از direct occlusion  برای گرفتن نتایج بهتر افزوده می­شود. طول درمانی در استفاده از لنز واکلوژن برای هر فرد مختلف است. این مدت زمان بین 6-1 ماه و بعضی افراد تا 1 سال است. حتی با درمان ترکیبی (لنز + اکلوژن) در بیشتر بیماران مقداری از Amb باقی می­ماند.

 

1) لنزها (Lenses):

هدف ما این است که میزان ametropia (عیب انکساری) هر دو چشم سالم و Amb را تا حد امکان به صورت کامل (full) تجویز کنیم. اگرچه ممکن است فرد Amb ابتدا تجویز hyp را به صورت full قبول نکند ولی ضروری است که میزان آنیزوتروپی به صورت درستی تجویز شود.

در طی درمان با لنز هر 4 هفته یکبار بیمار از نظر تجویز دوباره بررسی می­شود.

مرحله اول تجویز لنز اصلاحی براساس یافته­های objective می­باشد و به مرور که VA بهبود بیشتری پیدا کرد می­توان از subjective هم برای تجویز بهره برد.

Refraction در افراد مختلف ممکن است دقیق نباشد، به علت نبودن روی محور (axis) ناشی از استرابیسم، فیکساسیون غیر مرکزی و ... . همچنین در بچه­های کوچکتر refraction error واقعی ممکن است ظرف مدت کوتاهی تغییر کند در نتیجه تغییر در عینک فرد در طول دوره-های درمانی امری اجتناب ناپذیر است.

 

2) بستن (occlusion):

در ابتدا نظری اجمالی به انواع Amblyopic patch خواهیم داشت.

Amblyopic patch براساس چندین فاکتور طبقه بندی می­شوند:

 

1- از لحاظ مدت زمان استفاده:

اگر تمام اوقات بیداری استفاده شود  full time = constant occlusion

اگر ساعاتی از روز استفاده شود  part time = intermitant occlusion

و اگر این part time occlusion دقیقاً نصف ساعات بیداری باشد  half time occlusion

2- از لحاظ ورود نور و شکل (light and from) به چشم:

اگر نور و شکل وارد چشم نشوند  total occlusion

اگر نور و شکل به صورت کاهش یافته وارد چشم شوند  partial occlusion

3) از لحاظ اینکه کدام چشم بسته باشد:

اگر چشم بهتر را ببندیم  direct occlusion

اگر چشم Amb را ببندیم  indirect = inverse occlusion

اگر گاهی چشم مغلوب و گاهی چشم غالب بسته شود  alternate occlusion

 

نحوه­ی درمان Amb با occlusion:

قدیمی­ترین و مشهورترین روش درمان Amb: بستن چشم بهتر (direct occlusion) و به صورت total می­باشد.

- یک نظریه کلی: در نوزادان و کودکان قبل از سنین مدرسه با انحراف constant، بایستی patch به صورت direct و full time استفاده شود. همین طور در افراد آنیزوتروپ با استرابیسم intermitant یا بدون استرابیسم که حدت چشم Amb    یا بهتر است. patch بایستی به صورت total، direct و part time (6-3 ساعت در روز) همراه با تجویز عینک اصلاحی با هر نمره­ی قابل توجهی باشد. استفاده مداوم از عینک برای آنیزوتروپ­ها برای جلوگیری از بازگشت Amb پیشنهاد می­شود.

- در یک بچه کوچک (کمتر از3 سال) با استرابیسم constant با یا بدون آنیزوتروپی تجویز اولیه شامل patch constant و total می­باشد.

- یک راهنمایی کلینیکی: استرابیسم constant در تمام فواصل patch constant داشته باشد البته بایستی occlusion Amb را نیز مد نظر داشته باشیم (در قسمت بعدی توضیح داده خواهد شد)

در بزرگسالان هم direct patch به تنهایی راه مؤثری می­باشد. مشخص است که هر چه مدت زمان بیشتری از روز direct patch استفاده شود، بهبود VA سریع­تر حاصل می­شود.

بایستی به خاطر داشت وقتی یک فرد Amb با  VA به صورت مستقیم (direct) patch می­شود، در واقع به صورت قانونی نابیناست.

- درک کسانیکه در طول هفته از استفاده­ی patch اجتناب می­کنند می­توان patch را به آخر هفته­ها موکول کرد که در اینصورت بایستی کارهای شدید چشمی انجام شود تا روند بهبود VA افزایش یابد.

- در افراد Amb Anisometropic که دید دو چشمی­شان هم تحت تأثیر قرار گرفته است. زمان­هایی از روز که patch استفاده نمی­شود باید فعالیت­هایی انجام شود که حدت خوب به همراه دید دو چشمی نیاز دارند.

 

انواع Patch:

در Anisometropic Amb و Intermittent strabismus ، 6-3 ساعت در روز بسته به عمق Amb از direct part time استفاده شود. در این گونه موارد نیازی به Alternate کردن patch وجود ندارد.

اگر قرار است فیوژن محیطی فرد حفظ شود چنانچه در alternate strabism , anisonetropia داریم اپتومتریست می­تواند از fosted lens یا از متدهای تار کننده­ی اپتیکی استفاده کند.

با این روش تصویر چشم بهتر به اندازه­ی کافی کمرنگ می­شود تا فیکساسیون به چشم Amb انتقال یابد و حداقل گسستگی در دید دو چشمی ایجاد شود.

میزان part time occlusion و total برای  Anisometropic amb براساس عمق Amb و وسعت دید دو چشمی نرمال تعیین می­شود.

Anisometropic Amb عمیق (با حدت  یا کمتر) با suppression عمیق و دید دو چشمی کم قاعدتاً نیاز به full time دارد.

اگر Amb متوسط است (مثلاً ) و فیوژن محیطی و دید بعد وجود دارد، 6-3 ساعت روزانه direct patch ممکن است مناسب باشد.

 

پیشرفت با بستن (Patching Progress):

در بسیاری از موارد functional Amb یک افزایش سریع VA و الگوی فیکساسیونی چشم Amb در مقابل direct patch وجود دارد.

خیلی از پیشرفت­ها در 3 ماهه اول رخ می­دهد.

یک تحقیق نشان می­دهد که افزایش 4 خط VA در طول سه ماهه اول و تقریباً افزایش یک خط در سه ماهه بعدی و بعد هم بهبود دید مرکزی (marginal) از اثرات patching می­باشد.

تحقیق دیگری نشان دهنده­ی این مطلب است که نتیجه مطلوب occluder در 6 ماه نخست اتفاق می­افتد.

بعد از تجویز patch پیشنهاد شده که هفته­ای یکبار بیمار ویزیت شود تا برسی کنیم که آیا occluder مؤثر هست یا خیر.

اگر توقف در اثر افزایش VA یا الگوی فیکساسیون برای 4 هفته رخ داد روش درمان بایستی عوض شود.

اگر بیمار فیکساسیون غیر مرکزی پایدار را توسعه و گسترش داد، باید patching را به صورت inverse انجام داد و با روش­های فعال دیگر همراه کرد که شامل:

1) After inage transfer

2) Pleoptic

3) Red- filter technique

4) Monocular telescope

5) Monocular prism method

اگر افزایش VA و بهبود الگوی فیکساسیون طی 3-2 هفته اتفاق نیفتد، باید Amb of arrest و ایتولوژی­های پاتولوژیک را بررسی کرد.

 

آمبلیوپی ناشی از بستن (occlusion Amb):

وقتی patch به صورت constant و total برای یک بیمار با سن کمتر از 6سال تجویز می­شود، بایستی به خاطر داشت که ممکن است VA چشم patch شده (چشم بهتر) کاهش یابد.

در نوزادان این افت VA در چشم بهتر می­تواند سرعتی برابر با افزایش VA در چشم Amb داشته باشد.

در Amb Strabismic مؤثرترین روش patch، constant + total می­باشد اما بهتر است patch به صورت Alternate استفاده شود.

نسبت  بستگی به سن کودک دارد. 

در نوزادان باconstant strabismus حتی توصیه می­شود وقتی patch وجود ندارد، پریزم fresnel به صورت part time استفاده شود تا شرایط دید دو چشمی هم توسعه یابد (برای توضیح بیشتر رجوع کنید به بخش انحرافات)

در کودکان بالاتر از 6 سال، خطر Occlusion Amb وجود ندارد ولی بایستی VA هر دو چشم باز هم بررسی شود.

اگر Occlusion Amb در طی درمان و در هر سنی ایجاد شد بایستی نسبت  برعکس شود تا VA برگردد.

 

Penalization:

واژه­ی penalization در لغت به معنای جریمه کردن می­باشد و می­تواند به عنوان یک روش جایگزین به جای patch باشد به خصوص وقتی کودک از استفاده­ی patch امتناع می­کند.

در اصطلاح penalization به روشی گفته می­شود که در آن با استفاده از دارو یا وسایل اپتیکی دید چشم بهتر تار می­شود و در نتیجه چشم Amb بیشتر مورد استفاده قرار می­گیرد.

Penalization یک روش درمانی ترجیحی در latent nystagmus، intermitant strabismus یا در آلرژی به بانداژ occluder می­باشد.

این روش­ها اغلب در Amb Strabismic بیشتر استفاده می­شود تا Anisometropic Amb.

حداکثر افزایش VA با این روش طی 6-3 ماه بستگی به سن فرد و عمق Amb دارد. در این روش­ها از یکسری داروهای شامل: داروهای mydriass کننده و داروهای miosis کننده استفاده می­شود که دارای عوارض جانبی هستند.

 

عوارض جانبی داروهای miotic عبارتند از:

کیست عنبیه، درد چشم، سردرد، تحریکات ملتحمه­ای، کاتاراکت کپسول قدامی(anterior subcapsular cataract) و ...

عوارض آتروپین: تشنگی، تب، بی­خوابی یا خواب آلودگی، خشکی چشم و دهان و گلو، قرمزی پوست صورت یا گردن، بی­قراری و تحریک­پذیری، هذیان، نبض تند و ضعیف، احتباس ادرار.

عوارض چشمی: التهاب قرنیه یا ملتحمه آلرژیک، التهاب تماسی پوست پلک، کاهش ترشح اشک، افزایش photophobia و افزایش فشار داخل چشمی.

 

Near Penalization:

این روش در کسانی که Amb Strabismic Deep دارند به سایر روش­ها ترجیح دارد. قطره یا پماد آتروپین 1% روزی یکبار در چشم بهتر چکانده می­شود و در مقابل آن هم بهترین تصحیح دور قرار می­گیرد تا هم دید دور خوب باشد و هم از Amb occlusion جلوگیری شود.

یک addition با قدرت  دیوپتر به صورت تک دید (single vision) علاوه بر تصحیح دور چشم Amb جلوی آن قرار می­گیرد.

این addition اضافی باعث افزایش دید واضح و فیکساسیون در چشم Amb در تمام فواصل دید نزدیک می­شود و تاری دید دور چشم Amb باعث انتقال دید به چشم بهتر می­شود.

هدف کلی این است که alternate fixation اتفاق بیفتد ولی کودک برای حداکثر نتیجه باید عینک بزند.

طی این دوره بایستی دید نزدیک چشم Amb بررسی شود که بهتر از چشم سالم باشد که اگر غیر از این حالت بود مرحله بعدی total penalization می­باشد.

حداکثر VA طی 6-1 ماه بعد از near penalization اتفاق می­افتد.

 

Total Penalization:

در این روش from vision در دور و نزدیک هر دو برای چشم بهتر تار می­شود اما درک نور هنوز وجود دارد.

این روش تنها برای hyp های بالا با Amb Strabismic استفاده می­شود.

نحوه­ی انجام: تجویز plano و ریختن قطره آتروپین در چشم بهتر و تجویز full correction برای چشم Amblyope.

در نتیجه چشم Amblyope در دور و نزدیک فیکساسیون انجام می­دهد. این روش در بچه­های کوچکتر از 6 سال با احتیاط بیشتری استفاده می­شود تا از امکان Amb Occlusion جلوگیری شود.

 

Far point Penalization:

اگر بیمار Amblyope همکاری نکند و آنیزومتروپی یا Intermitant Strabismus همراه بادید دوچشمی نسبتاً خوبی داشته باشد، pendilization دور روش انتخابی است. این روش وقتی بهترین کارکرد را دارد که کاهش VA در حد خفیف تا متوسط است (  یا بهتر)

نحوه­ی کار: پماد یا قطره آتروپین روزانه یکبار در چشم بهتر ریخته می­شود و یک addition  دیوپتر به صورت تک دید استفاده می­شود در نتیجه چشم بهتر برای دور fog است و فقط برای cm 33 focus انجام می­دهد. به علاوه برای بسیاری از فواصل نزدیک توانایی focus ندارد که این به علت اثر cycloplegic می­باشد.

برای چشم Amb هیچ اقدامی انجام نمی­دهیم مگر تصحیح عیب انکساری که با این روش چشم Amb در تمام فواصل استفاده می­شود و هر دو چشم برای فاصله کاری cm 33 focus هستند.

 

Optical Penalization:

این روش صرفاً با استفاده از عینک انجام می­شود. این روش بیشتر به عنوان یک متد نگهدارنده در پیگیری بیماران آمبلیوپی است که درمان شده­اند و به دلیل شرایط موجود احتمال برگشت Amb وجود دارد.

روش کار: یک جفت عینک به بیمار می­دهیم که یکی از آنها برای چشم راست و یکی دیگر برای چشم چپ  دیوپتر correct over شده است و چشم دیگر هم بهترین تصحیح اپتیکی دور را دارد. از بیمار می­خواهیم از این عینک­ها به صورت یک روز در میان استفاده کند.

 

Initial Home Active Therapy (فعال درمانی اولیه در منزل):

این فعالیت­ها شامل سه قسمت می­باشد:

1) حرکات چشمی

2) تطابق

3)درمان آمبلیوپی

فعالیت­های منظم در منزل براساس برنامه زمانی همراه با لنزهای مورد نیاز و اکلوژن تجویز می­شوند. فعالیت­های ساده و هماهنگ با سن بیمار، الگوی فیکساسیونی تک چشمی و عمق حدت بینایی انتخاب می­شوند.

 

معاینات مجدد و ادامه درمان:

معمولاً یک ارزیابی تشخیصی در پایان 4 هفته پس از استفاده از عینک، اکلوژن و تمرینات منزل انجام می­شود که در این حالت 2 سؤال مطرح می­شود؟

1) حدت و فیکساسیون چشم آمبلیوپ در چه حدی قرار دارد؟

2) وضعیت دید دو چشمی چگونه است؟

درک اینکه حدت بینایی بهبود نیافته است مواردی مثل تبعیت ضعیف از برنامه استفاده از لنزها و اکلوژن و سایر عوامل بایستی مجدداً مورد بررسی قرار گیرد.

بیماری که تبعیت نمی­کند و درمان­پذیر نمی­باشد، توسط درمان غیر فعال ادامه می­دهد در حالیکه سایر بیماران به مرحله 2 برنامه درمانی وارد می­شوند.

 

 

Prescribing Active Vision Therapy (تجویز درمان بینایی فعال):

درمان در مطب برای یک یا دو ویزیت بطور ایده­آل برنامه­ریزی می­شود. به هر حال در صورتیکه برنامه در منزل بطور منظم و بطور صحیح انجام می­شود، برنامه درمان در مطب کاهش می­یابد.

اغلب اقدامات درمانی به گونه­ای طراحی می­شوند که الگوی فیکساسیون تک چشمی و VA به صورت تک چشمی در چشم Amb افزایش و بهبود یابد. سپس برنامه درمانی دو چشمی با اهداف بهبود بیشتر VA در چشم Amb و همین طور بهبود فیوژن حسی اضافه خواهد شد.

برنامه درمانی تک چشمی شامل 8 گروه می­باشد که این تکنیک­ها براساس الگوی فیکساسیونی تک چشم Amb تجویز می­شوند.

عمق Amb، سایز تارگت­ها و سن بیمار، محتوای تارگت­ها را تعیین می­کنند. ابتدا با تارگت­های بزرگتر شروع می­کنیم و سپس سایز آن را کاهش می­دهیم .

تلاش ذهنی فرد برای واضح کردن تارگت­های تار کمک می­کند که فیکساسیون غیر مرکزی به فووه آ نزدیک­تر شود، علاوه بر اینکه باعث بهبود بینایی هم می­شود.

بسیاری از تمرینات برای هر دو گروه سنی کودکان و بزرگسالان مناسب­اند، در حالیکه روش­هایی مثل pleoptic و استفاده از entoptic phenomenon برای کودکان خیلی پیچیده­اند. اغلب تمرینات تک چشمی در منزل قابل اجراست در حالیکه بهتر است تمرینات دو چشمی در مطب انجام شود.

 

روش درمان تک چشمی:

تمام این تمرینات به صورت تک چشمی (با چشم Amb) انجام می­شوند.

1) تمرینات نگاه کردن (Looking Activities):

تمرینات نگاه کردن شامل انواع مختلفی از مشاهدات بینایی می­باشد از قبیل مطالعه، تماشای تلویزیون و یا حتی نگاه ساده به اشیا موجود در محیط خانه که این تمرین در حالی انجام می­شود که چشم بهتر patch شده یا از طریق دارو و یا optical penalization فیکساسیون به چشم Amb انتقال یافته است. همین نگاه کردن ساده در افرادی با eccentric fixation می­تواند فیکساسیون را به سمت fovea هدایت کند. البته برخی افراد که SEF دارند در ابتدا با این تمرینات غیر فعال (passive) تغییری در الگوی فیکساسیونی و یا VA نشان نمی­دهند.

 

2) تمرینات دست و چشم (Eye- Hand Activities):

در حالیکه چشم بهتر بیمار patch شده می­توان این تمرینات را انجام داد که بی­شک جزئی از فعالیت­های روزانه بیمار را شامل می­شود. بسیاری از فعالیت­ها شامل: رنگ­آمیزی، برش، طراحی، ماز، خانه­سازی، وصل نقطه­ها به هم و ...

وسایلی که با فیدبک شنوایی و بینایی عمل می­کنند شامل:

1) Bangerter’s localizer

2) Corrector

3) Bernell’s Perceptumotor

4) Talkong Pen

و ...

تمرینات زیادی در گروه eye- hand activities قرار می­گیرند که با برخی از آنها آشنا می­شویم.

1-2: Tracking and Drawing

این تمرینات آسان­ترین و مؤثرترین تکنیک­های پیشرفت مهارت eye- hand activities و VA در منزل می­باشد.

اگر Amb شدید است، کتاب­های ساده با خطوط کج بایستی انتخاب شوند و اگر Amb خفیف است کتاب­های با جزئیات بیشتر انتخاب می­شوند.

کاغذ نازک translucent tracing روی شکل کتاب قرار می­گیرد و بیمار ترسیم را با حداکثر سرعت ممکن با مداد رنگی انجام می­دهد. ترسیم کامل شده با شکل اصلی مقایسه می­شود که در این تمرین سرعت و درستی کار اهداف اصلی به شمار می­آیند.

یک تمرین مشابه ولی ساده­تر: بیمار دست خود را روی کاغذ قرار می­دهد و دور آن را مداد رنگی می­کشد، سپس با یک مداد رنگی داخل طرح کشیده شده خطوطی موازی و تا حد امکان نزدیک خطوط قبلی رسم می­کند و همینطور با مدادهای مختلف این کار را ادامه می­دهد.

 

2-2: Throwing and Hitting Games

این دسته از تمرینات برای بهبود فیکساسیون فووه آیی و جهت­یابی فضایی (spatial localization) مناسبند.

که در این گروه می­توان بازی­های زیر را نام برد:

بسکتبال، بیس بال، دارت آهنربایی و ...

 

 

3-2: Video Game Tracking

در این تمرین بیمار به صورت تک چشمی یکبار با چشم Ambو یکبار با چشم بهتر، بازی کامپیوتری انجام می­دهد که بایستی سعی کند امتیازی که توسط چشم Amb کسب می­کند برابر و یا حتی بیشتر از چشم بهترش باشد.

 

4-2: Swinging Ball Training

روی یک توپ پلاستیکی حروفی نوشته می­شود و توپ را از سقف آویزان می­کنیم و با یک حرکت توپ را به نوسان در می­آوریم. (ترجیحاً نوسانات بزرگ). یک چراغ قوه به بیمار می­دهیم و بیمار سعی می­کند در تمام مدت رفت و برگشت توپ، نور چراغ قوه را روی یک حرف خاص نگه دارد.

با این تمرین: مهارت­های حرکتی، تطابقی و مهارت­های دست و چشم و همچنین تمرکز فووآیی بهبود می­یابند.

 

5-2: Visual Tracing

این شیوه توسط دکتر Graffman طراحی شده و شیوه بسیار خوبی برای ایجاد مهارت­های بینایی در چشم Amb می­باشد.

نحوه انجام تمرین: بیمار به یکسری خطوط نگاه می­کند که هر خط از یک سمت به یک عدد و از طرف دیگر به یک حرف ختم می­شود. در مراحل اول تمرین، بیمار با یک وسیله نشانگر سعی می­کند حرف و عدد را توسط خط مربوطه به هم وصل کند. به تدریج با افزایش مهارت بیمار، وی سعی می­کند تنها با چشم این حرکت را انجام دهد.

این روش شیوه­ی مناسبی برای مهارت­های دست و چشم و حرکات persuit و saccadic می­باشد.

 

6-2: Ann Arber Tracking (Michigan Tracking)

کار اصلی در این تمرین، پیدا کردن یکسری حروف، اعداد و یا سمبل­ها در یک خط و دورشان خط کشیدن می­باشد.

کتاب­های مخصوصی برای افراد Amb در این زمینه طراحی شده است:

1) Letter Tracking

2) Symbol Tracking

3) Word Tracking 

و ...

که پس از پایان یافتن تمرین زمان آن و میزان پیشرفت فرد ثبت می­شود.

 

3) تمرینات تمرکز سریع (Fast- Pointing Activities):

تحقیقات نشان می­دهد که افراد دارای EF تغییرات کمی را با تمرینات eye- hand نشان می­دهند. بسیاری از اپتومتریست­ها تمرینات fast- pointing را جزئی از مراحل درمان Amb می­دانند به خصوص وقتی که فیکساسیون، غیر مرکزی باشد. این تکنیک­های fast- pointing اقدامات درمانی ساده­ای می­باشند و ترکیبی از هر بازی یا تارگتی است که دارای یک حرکت هدفمند باشد. تارگت­ها براساس سن بیمار و میزان حدت تعیین می­شوند. در همه این فعالیت­ها ایجاد یک حرکت سریع مهم و اساسی می­باشد.

روش کار: بیمار دست راست یا چپش را پشت شانه خود نگه می­دارد و با یک حرکت سریع و بدون اینکه با نگاه مستقیم همراه باشد، تارگت را با دست لمس می­کند. بهتر است به بیمار متذکر شویم که در ابتدا ممکن است کمی اشتباه داشته باشد چرا که در حرکات ابتدایی جهت­گیری او به صورت EF می­باشد و با نزدیک شدن فیکساسیون به fovea میزان خطاها کاهش خواهد یافت.

 

4) تمرینات تطابقی (Accommodative Activities):

پاسخ تطابقی تک چشمی ضعیف یک مشکل برای بسیاری از افراد آمبلیوپ می­باشد که این پاسخ تطابقی ضعیف می­تواند به علل زیر باشد:

1- کاهش تحریک تطابقی به علت EF

2- کاهش حساسیت کانتراست

3- کاهش حدت بینایی

تحقیقات نشان می­دهد، افراد آمبلیوپ با فیکساسیون فووه آیی خیلی سریع به تمرینات تطابقی پاسخ می­دهند به خصوص وقتی که facility (تسهیل تطابقی) مورد تأکید باشد. در صورتیکه افراد آمبلیوپ با فیکساسیون غیر مرکزی برای شروع نیاز به کمک دارند. نمایش یک تارگت در فاصله بسیار نزدیک (مثلاً cm 10) می­تواند پاسخ تطابقی را ایجاد کند، علاوه بر اینکه مقداری فیکساسیون به سمت fovea متمایل می­شود و می­توان این تارگت را کم کم از بیمار دور کرد. یک لنز منفی با قدرت بالا (مثلاً  دیوپتر) هم می­تواند به عنوان کمک استفاده شود.

در این تمرینات هدف: تغییر فیکساسیون و پاسخ تطابقی می­باشد.

بعد از رسیدن به این هدف، می­توان تمریناتی دیگر از تطابق را تجویز کرد: amplitude، facility و accuracy (رجوع کنید به بخش accommodation)

 

5) فعالیت­های پریزماتیک (Prism Activities):

وقتی تارگت­ها به صورت تک چشمی از طریق یک پریزم مشاهده می­شوند به نظر می­رسد که تصاویر به سمت رأس پریزم حرکت می­کنند. از آنجایی که افراد با eccentric fixation با نقطه­ غیر مرکزی معمول fimation خواهند کرد. حرکت سریع با تغییر مکان تارگت ترکیب می­شوند و در نتیجه تغییر به سمت فیکساسیون فووه آیی رخ خواهد داد. فعالیت­های پریزماتیک با تأکید بر جابه­جایی آگاهانه شروع خوبی در درمان SEF می­باشند. لذا پریزم­های بزرگ (pd 20-10) انتخاب می­شوند و به تدریج با بهبود وضعیت بیمار از میزان این قدرت کاسته می­شود.

هدف از این فعالیت­ها: توانایی افتراق جابه­جایی تارگت به اندازه­ی pd 1 با فیکساسیون فووه آیی می­باشد.

 

6) Haidinger Brush Activities:

پدیده­ی انتوپتیک HB می­تواند برای تعیین و بهبود فیکساسیون غیر مرکزی استفاده شود. در این روش­ها به بیمار آموزش داده می­شود که با حرکت از طریق fovea به تارگت ثابت نگاه کند. مثلاً در بعضی از بیماران، بعد از اینکه به آنها گفته می­شود که brush بایستی در تارگت باشد، قادر به حرکات ارادی چشم برای انجام پاسخ تصحیحی می­باشند.

2- روش دیگر حالتی که به بیمار گفته می­شود هنگامی که brush به تارگت نزدیک می­شود و سعی کند تارگت نزدیک را واضح کنند.

3- از بیمار خواسته می­شود که به یک pointer نگاه کند، هنگامی که pointer به طرف لبه حرکت می­کند آن را دنبال کند سپس pointer حذف می­شود و بیمار سعی می­کند که جهت­یابی فووه آیی و وضوح بهبود یافته را حفظ کند.

 

7) After Image Transfer Activities:

در این روش یک after image در چشم بهتر بیمار ایجاد می­کنیم، سپس بیمار با چند بار پلک زدن این after image را جلوی چشم Amb درک خواهد کرد. اگر شرایط NRC برقرار باشد موقعیت این after image دقیقاً موقعیت فووه آیی می­باشد.

روش­های مختلفی برای تمرین با after image وجود دارد، مثلا:

تارگت­های مختلفی به صورت دایروه وجود دارند که روی هر یک حروفی چاپ شده­اند. بیمار در فاصله معینی از تارگت­ها قرار می­گیرد و با فاصله زمانی مشخص به هر کدام از تارگت­ها نگاه می­کند که ضمن این نگاه کردن سعی می­کند after image انتقال یافته در دایره مذکور محصور بماند و نوسانات آن از دایره خارج نشود و به همین ترتیب after image را داخل تمام دایره­ها نگاه می­دارد. به تدریج که مهارت بینایی بیمار افزایش یافت، فاصله تست را افزایش می­دهیم تا تست کمی دشوارتر شود که با این روش عملاً اندازه­ی زاویه دوایر برای شخص کوچکتر می­شود و فرد بایستی با دقت و ثبات بیشتری فیکساسیون خود را حفظ کند.

با این روش حرکات presuit و saccadic هم تمرین داده می­شود.

 

Pleoptic Activities:

آنچه که تحت عنوان فعالیت­های pleoptic مطرح می­شود که اغلب موارد نیز انجام دادن آن نیازمند dilate شدن مردمک می­باشد، به شکل زیر انجام می­شود:

قبل از اینکه این تمرین انجام بگیرد یک تا دو ماه بطور تمام وقت تمام اوقات بیداری چشم Amb فرد باید کاملاً بسته باشد تا الگوی فیکساسیونی فرد کاملاً به هم بریزد. بعد از این مرحله دو شیوه برای انجام درمان­های pleoptic داریم:

1) روش Bangerter:

2) روش Cupper

که هر کدام تئوری مخصوص به خود را دارند.

علت فیکساسیون غیر مرکزی از نظر Bangerter: فیکساسیون غیر مرکزی به خاطر بهتر بودن حدت بینایی در خارج از fovea اتفاق می­افتد.

علت فیکساسیون غیر مرکزی از نظر Cupper: فیکساسیون غیر مرکزی یک سازگاری حرکتی است، در کسانیکه اختلالات کارکرد دو چشمی دارند به دلیل ایمپاس­های اضافه­ای که عضلات می­گیرند این تغییر ساختاری و مکانی هم در الگوی فیکساسیونی­شان رخ می­دهد.

 

روش Bangerter:

برای انجام این تکنیک وسیله­ای به نام pleoptophor (که شبیه افتاموسکوپ می­باشد) وجود دارد که دارای فیلترهای مختلفی است، که بعضی از این فیلترها در مرکز دوایر تاری دارند که نور از آن عبور نمی­کند.

وقتی مردمک بیمار dilate است موقعیت فیکساسیون غیر مرکزی را اندازه می­گیریم. سپس فیلتری را انتخاب می­کنیم که وقتی روی fovea می­اندازیم این دایره ناحیه فیکساسیون غیر مرکزی را پوشش ندهد. در این شرایط یک نور شدید داخل چشم تابانده می­شود که عملاً تمام ناحیه رتین به غیر از قسمت حفاظت شده­ای که fovea در مرکز آن قرار دارد دچار bleaching (خیرگی) می­شود در نتیجه فرد تا چند لحظه چیزی نمی­بیند. حالا فیلتر کنار زده می­شود و تنها جایی که کارکرد بینایی­اش را حفظ کرده ناحیه حفاظت شده با مرکزیت fovea می­باشد که با این روش حساسیت fovea بالا می­رود و فیکساسیون به fovea منتقل می­شود.

 

روش cupper:

قسمت اول (bleaching شبکیه) شبیه روش Bangerter می­باشد با این تفاوت که در گام بعدی فرد را متوجه after image می­کنیم و شخص یک after image می­بیند که در مرکز آن محیط تیره­ای وجود دارد که همان fovea است و کارکرد خود را حفظ کرده است و حالتی شبیه به یک کلوچه دارد و به آن donat after image گفته می­شود.

وقتی فرد متوجه این after Image شد می­تواند با پلک زدن اثر آن را تداوم ببخشد. از شخص می­خواهیم اشیا و جهات مختلف را نگاه کند و فعالیت­های مختلف از قبیل هماهنگی دست و چشم و ... را در این شرایط انجام دهد با تکیه بر این مسئله که بیمار کاملاً آگاه است که تمام این فعالیت­ها با فووه آ انجام می­شوند.

تمرینات pleoptic را می­توان طوری طرح­ریزی کرد که قابل انجام در منزل نیز باشند به این منظور کافی است دقیقاً محاسبه کنیم که مقدار فیکساسیون غیر مرکزی بیمار چقدر است، سپس روی یک صفحه مقوایی درجه­بندی می­کنیم و با توجه به فاصله­ای که تمایل داریم تمرین در آن فاصله انجام شود میزان فیکساسیون را حساب می­کنیم. (مثلاً در فاصله cm 40 هر mm 4 معادل pd 1 می­باشد) سپس در طرفین نقطه صفر میزان فیکساسیون را از مقوا در می­آوریم که به این ترتیب دو هلال ایجاد می­شود و اگر پشت مقوا نوری بتابانیم فقط از این دو هلال خارج می­شود.

وقتی بیمار به هلال سمت راست نگاه می­کند در واقع در حال نگاه کردن با نقطه غیر مرکزی می­باشد و وقتی به هلال سمت چپ نگاه می­کند در واقع با نقطه­ای قرینه­ی نقطه­ی قبلی نسبت به fovea نگاه می­کند  یک after image به صورت هلالی تشکیل می­گردد که مرکز آن fovea است و کارایی خود را حفظ کرده است و شخص با دانستن این مسئله سعی می­کند تمرینات چشمی را به درستی انجام دهد.

روش Bangerter نیز قابل شبیه­سازی در منزل می­باشد. به این ترتیب که با دانستن میزان فاصله نقطه غیر مرکزی از fovea طراحی تمرین را شروع می­کنیم. با یک ماژیک قرمز روی لامپ نقطه غیر مرکزی را علامت می­گذاریم و محل fovea را نیز با یک چسب کدر می­پوشانیم. سپس لامپ روشن می­شود و فرد با نقطه eccentric علامت قرمز را مشاهده می­کند اما محل fovea به صورت حفاظت شده باقی می­ماند .هنگامیکه پس از 20-15 ثانیه نور لامپ قطع شود هیچ قسمتی از شبکیه تحریکات را دریافت نمی­کند مگر fovea. با دانستن این موضوع بیمار سعی در انجام تمرینات چشمی می­کند.

 

درمان فعال تک چشمی براساس الگوی فیکساسیون تک چشمی:

استراتژی کلی در این مرحله:

تغییر یک فیکساسیون غیر مرکزی پایدار به یک فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار و تغییر یک فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار به یک فیکساسیون فووه آیی پایدار می­باشد.

 

فیکساسیون فووه آیی (Foveal Fixation):

تکنیک­های درمان تک چشمی برای بیماران مبتلا به آمبلیوپی که دارای فیکساسیون مرکزی می­باشند مفید است چرا که فیکساسیون و جهت­یابی فووه آیی برقرار است. نگاه کردن ساده با تمرینات دست و چشم به تنهایی می­توانند ایجاد تحریکات بینایی کنند. در این مرحله می­توان از یک تارگت نزدیک استفاده کرد و حدت بینایی را با تغییراتی در چارت بهبود بخشید.

تغییرات چارت می­تواند شامل پارامترهای زیر باشد:

1) سایز تارگت

2) جزئیات

3) کانتراست

4) روشنایی

5) تارگت­های بر حسب علاقه و آشنایی بیمار

و ...

تمرینات تطابقی و پریزماتیک نیز می­توانند در افراد با فیکساسیون فووه آیی مورد استفاده قرار بگیرند و همچنین تکنیک pleoptic Bangerter که بطور مستقیم باعث تحریک فووه آ می­شود به منظور افزایش و بهبود حدت بینایی در افراد بزرگسال و یا کودکان بزرگتر می­تواند استفاده شود. 

 

فیکساسیون غیر مرکزی ناپایدار (Unsteady Eccentric Fixation):

هدف درمانی در این بیماران حذف فیکساسیون در نقطه غیر مرکزی افزایش یابد و بیمار متوجه شود چه موقع فیکساسیون فووه آیی رخ می­دهد.

در اقدامات درمانی تک چشمی اولیه تمرینات foveal tags (تمریناتی که طی آن بیمار از وضعیت فیکساسیون خود آگاه است) افزوده می­شود و بیمار از این طریق تفاوت بین فیکساسیون فووه آیی و غیر مرکزی را متوجه می­شود . سپس تکنیک­های بدون foveal tags افزوده می­شوند که منجر به یک تحریک سریع فیکساسیون فووه آیی می­شوند.

اگر یک فیکساسیون و جهت­یابی فووه آیی تثبیت شود به هدف بعدی که بهبود حدت بینایی است خواهیم رسید.

تمرینات foveal tags از قبیل after image و entoptic phenomenon می­توانند باعث متمایل شدن فیکساسیون غیر مرکزی به سمت fovea شوند.

تحقیقات نشان می­دهد که تمرینات fast- pointing نیز می­تواند منجر به شیفت فیکساسیون به سمت fovea شود که می­توان تمرینات پریزماتیک را نیز با آن همراه کرد.

هدف ما در این بیماران تغییر فیکساسیون ناپایدار غیر مرکزی به فیکساسیون فووه آیی و بهبود حدت بینایی می­باشد.

 

فیکساسیون غیر مرکزی پایدار (Steady Eccentric Fixation):

فیکساسیون غیر مرکزی پایدار مهمترین و بزرگترین چالش در درمان Amb می­باشد به خصوص وقتی درمان سخت­تر می­شود که سایز این فیکساسیون غیر مرکزی کمتر از pd 3 باشد، اما خوشبختانه اغلب این افراد دارای فیکساسیون غیر مرکزی محیطی می­باشند. باید به خاطر داشت که تمرینات ساده­ای مثل نگاه کردن یا تمرینات دست و چشم می­توانند به سهولت منجر به تقویت محل نقطه EF شوند و متعاقباً هیچ بهبودی در حدت بینایی رخ نمی­دهد و در نتیجه این روش­ها مناسب نیستند.

روش­هایی باید انتخاب شوند که در این الگوی شکل گرفته ایجاد ناپایداری کنند. تکنیک پریزم تک چشمی با تأکید بر یک جهش در وضعیت تارگت همراه با fast- pointing می­تواند به عنوان یک مرحله شروع کننده باشد.

با تکرار تمرین بیمار می­تواند یک حرکت duction انجام دهد و برای مدت کوتاهی از fovea استفاده کند.

تکنیک­های after image را نیز می­توان به سایر تمرین­ها اضافه کرد که خود باعث ناپایداری فیکساسیون غیر مرکزی و کاهش سایز آن می­شود.

از آنجایی که پاسخ تطابقی در نقطه غیر مرکزی ضعیف می­باشد، استفاده از لنز منفی با قدرت بالا یا نزدیک کردن تارگت به چشم همراه با تمرینات fast- pointing می­تواند امید بخش این مطلب باشد که تغییر در الگوی فیکساسیونی و شکل­گیری آن به صورت فووه آیی اتفاق بیفتد.

تمرینات pleoptic نیز در زمینه درمان فیکساسیون غیر مرکزی پایدار می­توانند مؤثر باشند.

روش Bangerter برای سایزهای کوچک و روش Cupper برای فیکساسیون غیر مرکزی محیطی 

 

تمرینات دو چشمی برای درمان Amb (Binocular Therapy For Amblyopia):

هنگامیکه حدت بینایی چشم Amb به یک حد قابل قبولی رسید (حدوداً ) می­توان تمرینات را به صورت دو چشمی ادامه داد.

زمانی که تمرینات دو چشمی را شروع می­کنیم دو مسئله­ی ARC و Suppression را بایستی مورد توجه قرار داد.

 

ملاحظات ARC در درمان دو چشمی Amb:

در بسیاری از موارد Amb که ARC با constant strabismus همراه است حس خوبی ایجاد نمی­شود که تمرینات از حالت تک چشمی به دو چشمی تغییر یابند و پیش­آگهی درمان این حالت ضعیف است. (poor prognosis for functional cure)

بایستی به خاطر داشت که ARC نوعی از دید دو چشمی است که در آن فیوژن مرکزی وجود ندارد. هدغ جلسات پیگری بررسی ثبات حدت بهبود یافته در چشم Amb می­باشد و بستن چشم بهتر برای ساعاتی کوتاه در ماه تمام آن چیزی است که ما را به این هدف نزدیکتر می­کند. اما اگر هنوز بیمار قادر به انجام تمرینات alternate fixation است و می­تواند از هر دو چشم برای فیکساسیون برای فواصل مختلف استفاده کند (مثلاً با یک جفت عینک penalization) این روش می­تواند جایگزین مناسبی برای patch ماهیانه باشد.

در موارد comitant strabismus همراه با Unharmonious ARC یا Paradoxical ARC و همینطور انحرافات بزرگ non comitant (حتی با NRC) تمرینات دو چشمی متمرکز و شدید می­تواند منجر به دو بینی غیر قابل جبران شود چرا که در این بیماران patching یک تأثیر anti suppression دارد اگرچه در این حالت بعد از درمان تک چشمی بیمار دوباره شروع suppression می­کند. اما وقتی NRC وجود دارد، چنانچه در افراد آنیزومتروپ meredional Amb و intermitant strabismus می­بینیم. تمرینات دو چشمی از جنبه­های مختلف اعم از بهبود VA و فیوژن حسی و حرکتی و ... می­تواند مفید باشد.

 

Suppression and Amblyopia:

عموماً یک چشم Amb دارای suppression عمیق فووه آیی است. این اعتقاد وجود دارد که suppression یکی از علل Amblyopia می­باشد. بنابراین هدف مهم درمانی در مواردی که انتظار می­رود دید دو چشمی برگردد به خصوص در Anisometropic Amb حذف suppression از طریق اکلوژن و تکنیک­های تمرین بینایی می­باشد.

یکی از منافعی که در تمرینات anit suppression دیده می­شود بهبود حدت بینایی تک چشمی چشم Amb می­باشد. به همین دلیل بسیاری از اپتومتریست­ها ترجیح می­دهند که وقتی VA چشم Amb در یک رده­ی قابل قبولی برای تمرینات دو چشمی قرار گرفت (  یا بهتر که البته توافق کلی وجود ندارد) از تمرینات anti suppression و فیوژن حسی- حرکتی استفاده کنند.

مؤثرترین روش anti suppression برای یک بیمار بستگی دارد به:

1) نوع Amblyopia (آنیزومتروپی یا استرابیسمی)

2) میزان VA

3) عمق و وسعت suppression

در اینجا تعدادی از تکنیک­های anti suppression شرح داده می­شود که در بیماران Amb مؤثر بوده است:

1) فیلتر قرمز و خطوط قرمز (Read Filter and Read Print):

بسیاری از کتاب­های تمرین Ann Arber با جوهر قرمز چاپ شده­اند که آنها را برای تمرینات anti suppression مناسب می­کند. یک فیلتر یا لنز قرمز جلوی چشم سالم قرار می­گیرد (عینک با فیلتر سبز- قرمز هم کار کرد مناسبی دارد) خود چاپ کتاب به گونه­ای طراحی شده که یک فیوژن دو چشمی را برقرار می­کند. اگر suppression وجود نداشته باشد چاپ قرمز توسط چشم Amb دیده می­شود. چشم سالم که فیلتر قرمز جلوی آن است حالتی شبیه خطوط قرمز روی زمینه قرمز و بدون کانتراست می­بیند، بنابراین عملاً چشم سالم که با فیلتر قرمز cover شده چاپ قرمز را نمی­بیند. البته با suppression هم باز چاپ قرمز قابل درک نخواهد بود.

هنگامیکه suppression رخ می­دهد بیمار با حرکاتی مثل: پلک زدن، نزدیک شدن به صفحه، حرکت دادن صفحه حاوی چاپ قرمز و ... سعی در شکستن suppression می­کند. این تکنیک برای بهبود وضعیت تک چشمی چشم Amb تحت شرایط دید دو چشمی مناسب می­باشد و قابل اجرا در منزل هم هست.

یک روش دیگر: در حالیکه یک فیلتر قرمز جلوی چشم سالم قرار دارد بیمار سعی می­کند با یک مداد قرمز طراحی انجام دهد که همزمان با کاهش suppression درستی و سرعت تمرین بایستی افزایش یابد.

2) Bar Reading and Tracking:

فیلترهای این تمرین می­توانند به صورت polarized یا Red- Green باشند. bars باریکه­های عمودی از جنس فیلتر می­باشند که فضاهای روشن و شفافی بین آنها وجود دارد.

بیمار فیلتر تست را روی بهترین تصحیح اپتیکی­اش قرار می­دهد. bar reading روی هر متنی (آستانه­ای یا فوق آستانه­ای) می­تواند قرار بگیرد.

هنگامیکه suppression وجود ندارد بیمار بایستی قادر باشد که از بین خطوط، متن را مطالعه کند. وقتی suppression رخ داد برای شکستن suppression بیمار باید پلک بزند، به صفحه نزدیک شود، صفحه را لمس کند و یا روشنایی روی متن را افزایش دهد و وقتی suppression شکسته شده مطالعه دوباره انجام می­شود و تلاشی ذهنی صورت می­گیرد که متن کامل و بدون suppression دیده شود.

هدف تمرینی: خواند متن بدون suppression برای حداقل 10 دقیقه با چشم Amb و حروفی تقریباً در حد آستانه بینایی چشم Amb.

با این تکنیک بیمار می­تواند fixation و resolution را همزمان با شکستن suppression با چشم Amb تمرین کند.

 

توصیه­هایی برای تمرین دو چشمی :

Recommendation for Binocular Training

بطور ایده­آل برای شروع تمرینات دو چشمی بیمار بایستی شرایط زیر را دارا باشد:

- حداقل دید  در چارت حدت بینایی (توافق کلی وجود ندارد)

- حذف suppression

- درجاتی از دید بعد

- مهارت پایه دنبال کردن اشیا به صورت تک چشمی

 

اهداف درمان در شرایط دو چشمی به صورت زیر تعریف می­شوند:

1) پایدار کردن و تثبیت شرایط NRC

2) حذف suppression فووه آیی و ایجاد رنج­های ورجنس فیوژنی و پاسخ­های رفلکسی

3) کاهش زاویه انحراف باقی مانده از طریق جراحی یا ابزارهای اپتیکی

پس از پایان یافتن مراحل درمانی، بیمار بایستی تمرینات منزل را ادامه دهد و هر چند وقت یکبار برای بررسی شرایط بینایی و جلوگیری از عود مجدد آمبلیوپی به کلینیک مراجعه کند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اختصارات این بخش:

Amb = Amblyopia

Myp = Myopia

Hyp = Hyperopia

SEF = Steady Eccentric Fixation

VA = Visual Acuity

ARC = Anomalous Retinal Correspondonce

NRC = Normal Retinal Correspondonce

MF = Monocular Fixation

 

 

 

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  | 

فاکتورهای خطر : رتینوپاتی دیابتیک دردیابت نوع اول (۴۰ درصد ) شایع ترازنوع دوم بوده (۲۰ درصد ) و شایع ترین علت کوری بین سنین بیست تا شصت وپنج سالگی می باشد .

۱-مدت زمان دیابت : مهم ترین فاکتورخطرمی باشد . دربیمارانی که قبل ازسن سی سالگی تشخیص داده می شوند ، وقوع بیماری پس ازده سالگی ۵۰ درصد بوده وپس از۳۰ سالگی ، ۹۰ درصد می باشد . به ندرت قبل از۵ سال ازشروع دیابت یا قبل ازسن بلوغ ایجاد می شود با این حال حدود پنج درصد از دیابتی های نوع دوم ، این بیماری را درشروع دیابت دارا می باشند .

۲- کنترل متابولیکی ضعیف : نسبت به مدت زمان وجود دیابت ازاهمیت کمتری برخورداراست وبیشتر با پیشرفت رتینوپاتی دیابتیک ارتباط دارد . مشخص شده که کنترل متداوم گلوکزخون به ویژه درصورتی که به سرعت انجام شود ، می تواند ازپیشرفت بیماری جلوگیری کرده یا پیشرفت آن را به تعویق بیندازد . به نظرمی رسد بیماران دیابتیک نوع اول نتیجه ی بهتری ازکنترل گلوکز نسبت به بیماران با نوع دوم دریافت می کنند . متاسفانه بسیاری ازبیماران نسبت به کنترل مداوم گلوکز توجه کافی ندارند .

۳- بارداری : گهگاه با پیشرفت سریع دیابتیک رتینوپاتی همراه است که فاکتورهای مربوطه شامل کنترل ضعیف دیابت طی بارداری یا کنترل بسیارسریع آن طی مراحل اولیه بارداری و عدم تعادل مایعات می باشد .

۴- فشارخون بالا : که دربیماران با دیابت نوع دوم بسیارشایع است وباید شدیدا کنترل شود . به نظرمی رسد کنترل مداوم فشار خون به ویژه درنوع دوم دیابت با ماکولوپاتی مفید واقع می شود .

۵- نفروپاتی : اگرشدید باشد ، با بدترشدن دیابتیک رتینوپاتی همراه است . درمان بیماری کلیوی ممکن است با بهبود رتینوپاتی و پاسخ بهتربه فوتوکوآگولیشن همراه باشد .

۶- دیگر فاکتورهای خطر شامل چاقی ، کم خونی و چربی بالا می باشند .

درقسمت های بعد راجع به علائم ودرمان بیماری صحبت خواهد شد.

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  | 

تست های مربوط به انحرافات چشم به دودسته تست های ابجکتیو و سابجکتیو تقسیم بندی می شوند . تست های سابجکتیو براساس همکاری بیمارطراحی شده اند وشامل تست مادوکس راد و ون گرف می باشند وکاورتست،تست هرشبرگ و کریمسکی  نمونه ی تست های ابجکتیو دراین زمینه می باشند که به توضیح هریک ازاین روش ها می پردازیم :

روش هرشبرگ : این تست بیشتربه عنوان یک تست غربالگری مطرح بوده و می تواند انحرافات با زاویه زیاد را مشخص کند ودرکودکان از ارزش  زیادی برخورداراست . روش کاربه این صورت است که معاینه کننده ازفاصله ی ۵۰ سانتی متری ازصورت بیمارنورچراغ قوه را در صفحه ی میانی درامتدادپل بینی درحالی که یک چشم فرد بسته شده به داخل چشم می اندازد وازفرد خواسته می شود تا به نورنگاه کند سپس موقعیت رفلکس نوردرقرنیه را مشاهده کرده وبه اندازه گیری زاویه لامبدا می پردازد . این زاویه که ازمرکزمردمک تا محل تقاطع محورمردمکی و محوربینایی چشم رادربرمی گیرد دراکثرا افراد یک مقدار جزئی مثبت دارد به این مفهوم که موقعیت رفلکس نوراندکی به سمت نازال جابجا شده است درصورتی که رفلکس نوربه سمت تمپورال جابجا شده باشد ، دلالت بریک زاویه ی لامبدا منفی دارد . مقدار این زوایه برحسب میلی متر بیان می شود سپس درحالی که هردوچشم فرد بازمی باشد ، مجددا به بررسی موقعیت رفلکس نوردرقرنیه هردوچشم می پردازد درصورتی که تغییرحالت یا جابجایی رفلکس نوردرحالت دوچشمی نسبت به حالت تک چشمی رخ نداده باشد ، برعدم وجود انحراف دلالت دارد درغیراین صورت انحرافی درچشم وجود خواهد داشت .

تست کریمسکی : این تست درواقع تکمیل کننده ی تست هرشبرگ بوده وبه دنبال آن جهت تخمین مقدار انحراف انجام می گیرد . پس از تشخیص وجود انحراف وتعیین چشم منحرف با استفاده ازپریزم باروقراردادن آن درمقابل چشم فیکساتوریا غیرمنحرف با base مناسب به تخمین میزان انحراف می پردازیم به عنوان مثال درصورتی که انحراف داخل چشم چپ تشخیص داده شد، بریزم قاعده به خارج را مقابل چشم راست فرد افزایش می دهیم تا جایی که موقعیت رفلکس نوردرحالت تک چشمی ودوچشمی درچشم چپ مانند هم گردد .

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  | 

مسلما قدم اول درتجویزلنزتماسی انتخاب مناسب بیماراست و این مهم یک معاینه وارزیابی مقدماتی جامع راجهت کاهش ریسک شکست های ناشی ازانتخاب نامناسب طلب می کند . شاید اولین سوالی که دراین باره مطرح باشد این است که درچه مواردی نباید لنزتماسی تجویزکرد که خود این موضوع دلالت براهمیت تاریخچه بیماردرگام نخست دارد موارد ذکرشده درزیرشرایطی هستند که تجویزلنزرادربیماربا محدودیت مواجه می سازند :

۱- خارش ، سورش واشک ریزش  ۲- حساسیت های فصلی یا مزمن ۳- وجود عفونت یا التهاب چشم یا سابقه عود آن  ۴- سینوزیت ۵- خشکی دهان ، چشم یا غشاهای موکوسی ۶- لگ افتالموس شبانه ۷- بیماری صرع یا سابقه حمله تشنجی ۸- دیابت به خصوص دیابت نوع اول زیرا این بیماران دچار درجاتی ازعدم حس قرنیه می باشند که  ریسک کراتیت راافرایش می دهد و همچنین ترمیم سلول های اپی تلیوم قرنیه با مشکل مواجه است . ۹- اختلالات عروقی - کلاژنی مانند بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید زیرا این اختلالات عمدتا با مشکلات اشکی همراهند ۱۰- حاملگی به ویژه طی سه ماهه ی سوم بعلت تغییرات قابل توجه فیلم اشکی و انحنای قرنیه ۱۱- بیمارانی که تحت درمان های روان پزشکی جهت کاهش اضطراب یا افسردگی قراردارند این بیماران باید تحت نظارت باشند ولی تجویزلنزدراین بیماران درشرایطی صورت می گیرد . ۱۲- مشکلات تیروئید مانند پرکاری تیروئید که منجربه اگزوفتالموس و مشکل درپلک زدن می گردد . ۱۳- بیمارانی که ازداروهای آنتی هیستامین ، آنتی کولینرژیک ، بتا آدرنرژیک بلاکرها و قرص ضد بارداری استفاده می کنند .

نوشته شده توسط payam nabovati در ساعت  | لینک  |